保险拒赔何帆律师：行走能力测试未达标为由拒赔合理吗？

引言

"您无法在30秒内完成10米行走测试"——当保险公司以此为由拒绝一位脊髓小脑变性患者的理赔申请时，我们不禁要问：一个简单的行走测试能否全面评估神经退行性疾病的严重程度？这起案件不仅关乎一位患者的保险权益，更揭示了保险公司在评估神经系统疾病时面临的标准化难题。本文将深入分析这起典型案例，探讨保险公司拒赔理由的合理性边界。

案情简介

2022年3月，45岁的王某因进行性步态不稳、言语含糊就诊，经神经内科专科医生临床检查和基因检测，确诊为脊髓小脑变性（SCA3型）。2023年1月，王某想起曾于2021年投保的重大疾病保险中包含"神经系统退行性疾病"保障责任，条款要求"患者无法独立完成10米行走测试（30秒内）"。保险公司派员进行现场测试时，王某在辅助器具帮助下用时35秒完成10米行走，保险公司以此为由拒赔。

王某认为，脊髓小脑变性是进行性加重的神经系统疾病，其临床症状包括共济失调、肌张力障碍等，单纯以行走测试评估疾病严重程度不合理。保险公司则坚持认为合同条款明确约定了行走测试标准，王某未达标不符合理赔条件。双方争议焦点在于：单一功能性测试能否作为神经系统退行性疾病的理赔判定标准？

医学视角：脊髓小脑变性的临床评估

脊髓小脑变性是一组以小脑萎缩和脊髓退行性变为主要特征的遗传性神经系统疾病，其严重程度评估需多维度考量：

临床症状评估：

小脑症状：进行性共济失调、构音障碍、眼球震颤

锥体外系症状：肌张力障碍、震颤

锥体束征：腱反射亢进、病理征阳性

周围神经病变：感觉异常、肌萎缩

功能评估量表：

SARA量表（小脑性共济失调评估量表）

ICARS量表（国际共济失调评分量表）

Barthel指数（日常生活能力评估）

辅助检查：

头颅MRI：小脑、脑干萎缩

神经电生理检查：周围神经损害

基因检测：明确亚型诊断

临床上，脊髓小脑变性的严重程度评估强调综合判断。行走能力仅是功能评估的一个方面，还需结合言语、吞咽、精细动作等多维度功能评估。本案中，王某虽在辅助器具帮助下完成行走测试，但其临床症状和影像学表现已符合典型脊髓小脑变性诊断，保险公司单一行走测试标准未能全面反映疾病对其生活能力的实际影响。

何帆律师解读

本案的核心争议在于：保险公司设定的单一行走测试标准能否作为神经系统退行性疾病的理赔判定依据？从法律角度分析，这一问题涉及三个层面的考量：

一、格式条款的合理性审查

保险条款中关于"10米行走测试"的约定属于典型的格式条款。根据《保险法》第十九条规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。保险公司将复杂的神经系统疾病简化为单一功能性测试，实质上是对疾病严重程度的过度简化，可能构成不合理的责任限制条款。

在类似案件中，法院通常认为：当保险公司设定的理赔标准明显低于医学诊断标准时，该标准可能因不合理而无效。脊髓小脑变性作为进行性加重的神经系统疾病，其严重性体现在多方面功能障碍，单一行走测试难以全面反映疾病实质影响。

二、医学诊断与保险条款的冲突

神经系统疾病的评估需遵循医学专业标准。世界神经病学联盟对小脑性共济失调的评估推荐使用综合量表（如SARA），而非单一功能测试。保险公司自行设定的行走测试标准缺乏医学依据，与临床实践存在明显冲突。

多个类似判例中，法院强调：当保险条款的评估标准与医学常规不符时，应以医学诊断标准为准。特别是对于脊髓小脑变性这类复杂疾病，保险公司不应自行设定简化评估标准。

三、功能评估的个体化考量

神经系统疾病患者的功能障碍存在个体差异。有些患者可能保留一定行走能力，但已丧失工作能力；有些患者可能行走困难，但其他功能相对保留。保险公司机械套用单一标准，忽视了疾病影响的多样性。

在类似案件中，法院常要求保险公司综合考虑患者的实际功能障碍程度，而非仅凭单一测试结果。特别是当临床诊断明确且疾病已对患者生活造成实质影响时，保险公司拒赔理由往往难以得到支持。

维权建议

对于遭遇类似拒赔的患者，建议采取以下措施：

要求主治医生出具详细的功能评估报告，使用国际通用量表；

提供完整的临床检查和影像学资料，证明疾病诊断和严重程度；

记录日常生活受限情况，如跌倒频率、辅助器具使用等；

核实投保过程中保险公司是否对行走测试标准履行了充分说明义务。

需要特别注意的是，每个案件的裁判结果都与具体案情密切相关。如果保险合同对行走测试标准有特别明确的约定和说明，且患者功能保留较好，裁判结果可能会有所不同。

对比案例：保险公司胜诉的情形

在另一起类似案件中，法院支持了保险公司以"未达行走测试标准"为由的拒赔决定，关键区别在于：

患者临床症状轻微，仅表现为轻度步态不稳；

头颅MRI未见明显小脑萎缩；

医生诊断报告记载"疑似早期脊髓小脑变性，建议随访"；

患者日常生活能力评估（Barthel指数）达90分（满分100）；

保险公司能够证明在投保时已对行走测试标准进行了特别提示。

此案表明，当患者临床症状轻微且诊断存在不确定性时，法院可能认可保险公司的拒赔决定。这也提醒投保人，在购买保险时应特别关注条款中的功能性评估标准，必要时可要求保险公司作出更详细的解释。

结语

看完王某的案例，可能有人会觉得 “不就是慢了 5 秒，肯定能维权成功”，但千万别以为所有重疾险拒赔案件都这么简单。就像本案中，王某有明确的临床症状、典型的影像学表现，这些细节和另一个败诉案例里 “症状轻、诊断不确定” 的情况一比，结果可能完全不同。每个案件看似相似，可一个小细节，比如 MRI 上小脑萎缩的程度，或者功能评估量表上的一分差距，都可能改变最终结果。

这也是为什么遇到这类重疾险拒赔纠纷，找对保险理赔律师很关键。何帆律师在处理这类案件时，比当事人自己处理或普通法律工作者更有优势：何帆律师有医学背景，能看懂 SARA 量表这些专业评估结果，明白不同症状对病情的影响；曾经担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师太清楚保险公司会用 “行走测试未达标” 这种理由拒赔时，背后可能藏着哪些漏洞；多年积累的诉讼策略库，能针对 “格式条款有效性”“医学标准与合同条款冲突” 等争议点制定精准方案；更重要的是，何帆律师还当过法官，审理过大量保险纠纷，知道法院在判断这类案件时，会看重哪些临床细节和法律依据。

所以，要是你也遇到了类似的重疾险拒赔问题，别觉得自己看看案例就能搞定。毕竟每个人的病情、保险条款都有差异，及时找像何帆律师这样有专业背景和丰富经验的保险理赔律师，才能更好地维护权益 —— 专业的事，交给懂行的人，才能更有底气。