“卖不动”的惠民保：用户吐槽“理赔难”，背后却是保司、TPA的集体焦虑

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惠民保又走到了一个分水岭。

2015年诞生的惠民保，作为衔接基本医保与商业健康险的关键载体，凭借“低门槛、低保费、高保额”的普惠属性，从2020年开始在全国范围内快速铺开。

然而近几年，这一明星产品却遭遇增长瓶颈，有点“卖不动”了。

复旦大学《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，2025年惠民保新增产品9款，较上一年仅增长了3%。参保人数方面，北京、上海、深圳等头部地区的增速已经显著放缓，有些地区还出现了负增长，与前几年的大发展景象形成了鲜明对比。

为什么惠民保在短短几年间就出现了增长失速？围绕这个问题，我们采访了几位业内人士。惠民保现在遇到的挑战是多方面因素的共同影响，客户、保司、销售渠道、TPA等相关方各有各的“苦衷”。

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从爆发到后劲不足：

惠民保红利消退后增长乏力

2015年，深圳市推出由深圳市政府主导、平安养老险承办的“重特大疾病补充医疗保险”，这是惠民保的雏形，一年保费仅20元，参保人数达到了486万。随后，南京、珠海、广州等地相继推出本市“惠民保”产品。

2020年以来，凭借低门槛、低保费、高保额的特征，“惠民保”的发展呈现“井喷”态势。

数据显示，截至2024年底，“惠民保”的参保人数约为1.8亿人，产品数从1款增至2025年的313款。惠民保的兴起也推动了医疗险的进一步增长，成为健康险市场的重要“新生”力量。

然而，惠民保的快速发展也面临新的挑战。

在产品存量上，据复旦大学发布《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称“报告”）显示，一方面，在产品迭代速度上，2025年新增产品仅9款，增速为2.96%。

每年推出的惠民保产品数量（来源：复旦大学《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》）

与过去几年惠民保高速扩张与迭代频繁相比，这意味着惠民保结束了大规模扩张时期。

另一方面，在产品运营上，2024年，惠民保正常运营产品占比从74.3%降至66.68%。截至今年7月，2025惠民保正常运营产品再降至65.54%，显示出惠民保出清仍在持续，而目前正常运营产品有202款。

参保人数方面，我们统计了四个一线城市2021～2025年的惠民保产品参保人数，可以看到，除了北京普惠健康保，其他3个城市2025年的惠民保参保人数相较于2021年都出现了下降。

与存量优化形成鲜明对比的，是部分惠民保产品的赔付压力。

南开大学发布的《惠民保发展模式研究报告》（2024）显示，2023年37款惠民保产品平均赔付率为78.83%，其中有11款产品的赔付率超过100%，出现“收不抵支”的经营困境，部分产品为维持运营被迫压缩保障范围，甚至直接停售。

增长与成本的压力叠加，让惠民保的可持续发展迎来了严峻考验。

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惠民保的“四面楚歌”：客户不满理赔体验，保司、TPA经营承压

分析惠民保增长放缓的原因，站在这条产业链不同利益相关方的角度，可以看到不同的痛点。

前不久，有官媒针对惠民保“卖不动”的问题进行了报道，从评论区的反馈来看，消费者最不满意的地方在于惠民保的起付线高，赔付比例偏低。

惠民保的起付线多在1～2万，很多被保人出险后的医疗费用要么达不到起付线，要么只能报销很少一部分金额。根据南开大学的数据，有74.56%的产品赔付比例在60%及以下。此外，惠民保的保障限额也普遍较低，仅有约21.30%的产品在100万元以上。

这让很多人，尤其是健康的年轻群体感知不到产品价值，许多参保人连续投保一两年后，因未发生大病报销，感觉产品“鸡肋”，影响续保积极性。例如，有消费者在申请理赔后30天才收到没有达到起赔线的通知；还有用户反应，按照惠民保的免赔额，医疗费用至少在10万元以上才能用得上惠民保。这样的理赔门槛、理赔体验，让很多用户退出了惠民保。

另一方面，老年群体、带病群体等高风险人群因缺乏其他保障选择，参保积极性较高，导致参保人群结构持续恶化。

这种“高风险人群聚集、健康人群流失”的格局，直接导致产品赔付率持续攀升，为维持运营，保险公司只能通过提高保费或压缩保障范围应对，但这又进一步吓退了剩余的健康群体，使风险池更加恶化，也就出现了“死亡螺旋”的苗头。

消费者对理赔的不满只是惠民保困境的一部分。在政策端、供给端，相关参与方都有各自的压力。

首先看政策端。作为以“政府背书”为主要卖点的产品，惠民保参保率高的地区，几乎都离不开政府层面的大力支持。

平安证券发布报告指出，政府参与度越高的产品，惠民保的参保人数和参保率也越高。例如，深圳等地的政府通过出台相关文件、参与产品设计和营销推广，同时，政府与“惠民保”承保公司进行深层次合作，并支持通过医疗保险个人账户余额购买。

惠民保的政府参与模式

不同地区的惠民保参保率情况（来源：平安证券研究所）

政府积极的政策为产品推广创造良好的环境，政府的背书为险企提供流量支持，降低宣传推广成本。报告指出，深圳、珠海两地的惠民保产品渗透率远超其他各市，分别达56%和34%。

换个角度讲，当政府的推动力度没那么大时，惠民保的参保情况会很容易出现下滑。

从保险公司方面看，销售和利润是主要问题。保司给代理人等销售渠道的惠民保佣金普遍较低，代理人天然地更倾向于推广佣金更高、保障责任更清晰的传统商业健康险，对惠民保的推广投入热情不高，一些业务员还是被迫完成公司任务，这导致线下触达效率大打折扣。

而线上推广依赖政府或第三方平台的流量支持，但缺乏持续的用户宣传和场景化营销，不仅有成本问题，也难以让潜在用户真正理解产品价值。

团险也是惠民保销售的主要渠道之一。然而，团险销售的门槛比较高，首先得有“对公能力”，能搞定企业合作，像国寿、人保依托集团政企资源，更有能力服务企事业单位。而且，团险渠道关系维护起来需要投入比较大的资源。

同时，惠民保普遍保费较低，叠加高赔付率压力，保险公司的利润空间被严重压缩，难以投入更多资源进行产品创新和服务升级。

部分险企为控制成本，甚至简化核保流程或削减理赔服务团队，进一步导致理赔时效慢、纠纷增多，用户满意度下降。这种服务体验的落差，不仅降低了用户的续保意愿，也削弱了产品的市场竞争力。

此前，一些保司、渠道还寄希望于通过“二开”跑通整个业务模型，希望将惠民保积累的客户基础转化为普通商业健康险、家财险等产品的客户，放大单个客户的价值。然而，惠民保用户多为价格敏感型群体，对高保费产品接受度低，且部分高风险用户因健康状况不符合商业险投保要求。还有不少客户投保惠民保对产品本来就缺乏理解和感知，这些因素都导致“二开”面临重重阻碍，转化效果远不及预期。

新增普惠重疾险、传统重疾险数量（来源：复旦大学《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》）

尽管一些国资背景的保险公司出于社会效益等方面的考量还在继续参与惠民保项目，但商业模型的不成立让那些更加市场化的保险公司选择退出了一些赔付率较高的地区。

从第三方机构方面看，TPA作为连接保险公司、医疗机构与用户的中间环节，承担着理赔审核、数据对接、医疗资源协调等关键职能，运营成本较高，盈利压力较大。

据了解，对于TPA机构而言，惠民保项目中变现情况相对较好的是特药业务的转化，因此，几家旗下有特药业务布局的企业还在坚守这个赛道。不过，这一模式也有相应的难点：首先，惠民保业务的规模要够大，参保人数少的地区不足以支撑；此外，特药业务常常存在回款周期长的问题，有的长达两三年，这对企业来说是不小的压力。

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惠民保如何可持续发展？制度、筹资、产品迭代，一个都不能少

要改善惠民保的问题，还需从制度保障、参保模式、药品保障上等多方面发力。

首先，在制度保障上，需建立政府机构、监管部门及商业保险公司协同制度。

一是医疗保障部门需建立与商业保险公司的数据共享平台，为产品设计提供科学依据。

二是监管部门应切实履行监督职责，明确监管规则，并以普惠性为导向，在经办费用率、财务透明度、参保人结构合理性、基金池规模等关键维度设定产品基本标准，以期实现保本微利的初衷。

三是商业保险公司应深化与第三方健康服务机构的合作机制，提供高品质的健康管理服务。

其次，在参保模式上，各地可以由政府牵头，积极鼓励团体参保。在这方面，深圳的经验值得借鉴。

深圳通过出台专项政策鼓励企业、机关事业单位及社区批量组织参保，对团体参保人数达到一定规模的单位给予经办服务费率优惠，同时简化团体投保的资料提交与审核流程，大幅降低组织成本。

同时，深圳的惠民保产品针对团体参保群体推出了定制化附加服务，如免费健康体检、慢病管理咨询等，进一步增强了团体参保的吸引力。

此外，深圳率先实现惠民保与医保个人账户的无缝对接，参保人可直接使用医保个人账户余额缴纳保费，无需额外现金支出，这一举措极大提升了个人及团体参保的便利性。

在药品保障上，建立商业保险药品的准入与退出管理机制。制定药品采购流程的规范化操作指引，确保患者用药和报销需求，推进惠民保药品目录的统一步伐。

2026年1月1日，由国家医保局牵头制定的《商业健康保险创新药品目录》正式实施，这是商业险保障药品目录体系的一次重大尝试，为惠民保的药品保障范围提供了指引，支持惠民保能够发挥更大作用，进一步完善了患者医疗保障需求。

惠民保的发展历程表明，普惠保险并非“低价低质”的代名词，而是需要在商业可持续与社会公益性之间找到平衡。

只有打通惠民保的全链条服务，才能重新赢得市场信任，实现“惠及百姓”的初心，成为基本医保的有力补充。

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