从“救火队员”到“健康管家”——一名90后全科医生的慢病管理之路

阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县陈村乡卫生院蔡晓静

渑池县陈村乡卫生院 董锋华

在豫西乡镇的阡陌之间，一场关于慢病管理的“静默革命”正在发生。主角是一位90后全科医生，从最初的迷茫无力，到如今带领公卫科推动慢病全流程管理，她的成长轨迹，映射出基层医疗卫生服务的深刻变迁。

一、困局：当“无症状即停药”成为常态

高血压、糖尿病等慢性病，在乡村长期面临“管理难”问题。不少村民认为“不晕不痛就是没病”，依从性低，随意停药、不定期监测的现象十分普遍。乡镇医生往往只能充当“救火队员”，在患者出现脑卒中、心梗等危重情况时才紧急干预，防控工作陷入被动。

彼时的蔡医生，还是一名扎根临床的全科医生，日常工作被接诊、开药、处理急症填满。她见过太多因擅自停药引发的悲剧，却苦于分身乏术，只能在患者就诊时反复叮嘱，转身便看着叮嘱被抛诸脑后。那时的她，面对慢病管理的困局满是无力，总觉得基层医疗的手，伸不到疾病发生之前。

二、破题：全流程管理，防优于治

转机始于慢病全流程管理模式的推行。蔡医生的工作重心，从临床诊室转向了公卫管理，身份的切换，也让她的工作内容发生了翻天覆地的变化。

这名90后医生和团队开始主动走出卫生院，开展上门随访、建档监测、健康宣讲，通过电话、微信、村医联动等方式，将医疗服务延伸到村民家中。而她的日常，多了一项重要工作——电话抽检随访。

“张大爷，最近血压测了没？药按时吃了吗？”“李婶，村医上门给咱侧血糖了没？对您的血糖情况有没有做生活方式的指导？您对他服务满意吗？”这些问题，成了蔡医生电话里的高频内容。从前坐诊，她面对的是个体患者的病痛；如今做公卫随访，她要盯着全乡的慢病防控大盘，既要核实患者的健康数据，也要监督村医的服务质量，更要把惠民政策送到村民耳边。

身份转变带来的心理落差曾让她迷茫。临床工作直面疗效，成就感来得直接；公卫随访琐碎重复，一时难见成效。但当她在电话里听到张大爷说“现在每天都测血压，再也不敢停药了”，看到李婶主动到卫生院复查，她渐渐明白，公卫工作是在为村民的健康筑牢防线。

“我们不再只开药，更开‘健康处方’。”她说。通过个性化干预和持续教育，村民的观念逐渐转变，“按时服药、定期监测”成为行动自觉。

数据印证了成效：该院慢病规范管理率提升30%，控制率提高19%，因慢病急性发作住院的患者减少近20%。

三、支撑：项目试点赋能，基层找到“方法论”

扎实落地的背后，离不开系统性支持。作为河南省“中-盖项目”（中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目）试点县，渑池县在基层卫生领域持续探索，为乡镇卫生院带来了管理理念、培训资源和硬件升级。

借助项目积累的“网格化管理”“家庭医生签约”等基础，当地将顶层设计转化为本土化实践，形成可持续的慢病管理机制。这也让蔡医生的随访工作有了更清晰的指引，她可以依托网格化台账精准定位随访对象，借助家庭医生签约服务，为村民提供更具针对性的健康管理方案，工作效率大大提升。

四、成长：从医患到“亲人”，在乡土中扎根

对这位年轻医生而言，慢病管理不仅是工作，更是情感的链接。从最初面对患者时的青涩忐忑，到现在随访电话成为乡亲们的“家常热线”，她感受到信任的建立。

从前坐诊，患者和她之间隔着一张诊桌；如今随访，她能走进村民的院子，唠唠家常里短。电话那头，村民们不再是简单应答，还会主动跟她分享家里的琐事。“我们和村民从医患关系，变成了互相托付的‘健康家人’。”她说。这种从“要我干”到“我要干”的转变，正是基层医疗工作者价值认同的真实写照。

五、启示：基层医疗的核心是“治心”

慢病管理，管的不只是病，更是人。在乡村，医疗资源有限，但人情味和持续关怀往往能弥补技术的不足。全流程管理模式通过系统化、人性化的服务，让预防前置、治疗跟进、随访不断链，真正实现了从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。