"开胸开腹" 条款引重疾险拒赔？保险理赔律师何帆来支招

引言

医疗技术一天天在进步，可有些保险条款，说句实在话，真像是停在过去没挪窝。不少人都遇见过这种窝心事：明明用创伤更小的微创手术治好了重疾，保险公司却拿着 "必须开胸开腹" 的老条款，硬邦邦地拒赔。这种理赔纠纷到底该怎么解决？今天咱们就借着真实案例好好唠唠，看看碰到这类情况，该咋通过法律途径维护自己的权益。

案情简介

2022 年 5 月那会儿，王某突然胸痛得厉害，被紧急确诊为主动脉夹层。医生赶紧给他做了微创主动脉腔内修复术，手术挺成功。可等他拿着病历去保险公司申请重疾险理赔时，却吃了个闭门羹。保险公司说得明明白白：条款里写着呢，主动脉夹层理赔必须 "实际实施开胸或开腹手术"，王某做的微创手术不符合要求。王某心里直犯嘀咕，都是能治好病的手术，凭啥微创就不能赔？两边各说各的理，理赔的事就这么拖着了。

从医学角度看主动脉夹层

要弄明白这纠纷的关键，得先说说主动脉夹层这种病。这可是种特别凶险的急症，主动脉内膜一撕裂，血液冲进血管中层形成夹层，不及时处理的话，48 小时内死亡率能超过 50%。治疗方面，传统的开胸开腹手术得打开胸腔或腹腔，直接对主动脉进行修复，创伤大不说，恢复还慢；而微创主动脉腔内修复术是通过导管操作，创伤小、风险低，现在好多患者都会选这种。王某做的微创手术明明成功化解了致命风险，达到了治疗目的，却因为保险条款对手术方式的限定面临拒赔，这显然和重疾险保障重大疾病风险的初衷拧着来嘛。

何帆律师解读

处理这类由 "开胸开腹" 条款引发的重疾险拒赔纠纷，法院审理时一般会从几个关键点着手。首先是条款本身的性质 —— 这类条款属于保险公司预先拟定的格式条款，按法律规定，对格式条款有争议时，得作出不利于保险公司的解释。

具体到王某这个案子，保险公司咬死 "只有开胸开腹才算数"，但在普通人看来，买重疾险就是为了应对大病带来的经济风险，只要病够严重、治疗能解决问题，就该给赔付。手术方式只是医疗技术的选择，总不能因为技术进步了，反倒让被保险人得不到保障吧？过去很多类似的案例里，法院都认为，保险条款不能跟不上医学发展，像这种用老条款限制新技术的情况，往往会倾向于支持投保人。

王某做的微创手术，在治疗效果上和开胸手术没本质区别，都解决了主动脉夹层这个致命问题。要是就因为没打开胸腔就拒赔，显然说不过去。从司法实践来看，法院很可能会认定保险公司的条款太死板，支持王某的理赔请求。不过得特别提醒一句，每个案子的细节都可能影响结果，比如条款里对手术方式的描述有没有其他限定、病历里对手术的记录完不完整等，哪怕是看着不起眼的差别，都可能让判决结果不一样。

类似案例

还有个类似的案例能说明这一点。赵某投保的重疾险条款里，对冠状动脉搭桥术明确约定 "仅限开胸进行的血管旁路移植手术"。后来他做了微创支架手术，申请理赔时被拒了。法院审理后认为，这个条款表述得非常清楚，没什么模糊的地方，赵某的手术确实不符合约定，最后判决保险公司拒赔是合法的。

这两个案子结果不一样，核心就在于条款的具体表述。王某的条款里 "开胸开腹" 的限定相对笼统，有解释的空间；而赵某的条款对手术方式的描述特别明确，几乎没啥争议的余地。这也提醒大家，看保险条款时一定要留意这些细节，理赔的时候这些都可能成为关键。

结语

面对这类因为条款与医疗技术脱节引发的重疾险拒赔，专业保险理赔律师的作用特别关键。像何帆律师这样有医学背景的律师，能精准解读微创手术的诊疗逻辑，清楚不同手术方式在医学上的等效性；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师对他们用 "开胸开腹" 条款拒赔的抗辩思路和条款漏洞了如指掌；而多年审理保险纠纷的法官经验，能提前预判案件走向，制定针对性的诉讼策略。就像王某这个案子，看着是手术方式的争议，实际上需要从条款效力、医学进展与保险责任的匹配性等多方面构建论证体系，任何一个细节处理不好都可能影响结果。如果你也遇到类似的理赔难题，不妨让专业的人来做专业的事，何帆律师会结合你的具体案情，帮你争取应有的理赔权益。