保险公司说 "这是遗传病"，合理吗？​保险拒赔律师何帆解读

引言

买保险时，谁也想不到未来会遇上罕见病。可真当不幸降临，拿着诊断证明去理赔，却被保险公司一句 "这病属于遗传病，不在保障范围" 打回来，任谁都会难以接受。就像最近接触的案例，患者确诊肺淋巴管肌瘤病后申请重疾险理赔，保险公司以 "该病属于遗传病范畴" 拒赔。这背后，藏着保险理赔中对 "遗传病" 认定的大学问。

案情

2021 年 9 月，35 岁的陈女士投保重疾险，健康告知均如实填写，未提及家族遗传病史。2023 年 10 月，她因反复气胸、呼吸困难就诊，经胸部 CT、肺功能检查及病理活检，被确诊为肺淋巴管肌瘤病。

治疗期间，陈女士向保险公司申请理赔，却收到拒赔通知。保险公司称，查阅医学文献发现肺淋巴管肌瘤病与遗传因素相关，属于条款中免责的 "遗传病" 范畴。陈女士反驳，医生明确告知该病虽有遗传倾向，但并非严格意义上的遗传病，且家族中无人患类似疾病，保险公司的拒赔理由毫无根据。

医学视角：肺淋巴管肌瘤病的特性

从医学角度看，肺淋巴管肌瘤病是一种罕见的弥漫性肺部疾病，主要影响育龄女性。其病理特征为肺内淋巴管、小血管及细支气管周围出现异常平滑肌细胞增生，导致肺组织结构破坏，逐渐出现呼吸困难、气胸、乳糜胸等症状。

目前医学研究表明，该病的发病与 TSC1 或 TSC2 基因突变相关，但这种突变大多为散发性（即非家族遗传而来），仅有约 10%-15% 的病例属于遗传性结节性硬化症的肺部表现。诊断上，需结合临床症状、影像学特征（如胸部 CT 显示弥漫性薄壁囊腔）及病理检查综合判断，并非依据是否有家族遗传史。

回到陈女士的情况，她的病历中未显示家族遗传史，基因检测也未发现明确的遗传性突变，医生诊断为散发性肺淋巴管肌瘤病。将此类疾病简单归为 "遗传病"，显然与当前医学认知存在偏差。

何帆律师解读

保险公司以 "属于遗传病范畴" 拒赔，核心在于对保险条款中 "遗传病" 的界定与医学认知的差异。《保险法》中虽未直接定义 "遗传病"，但司法实践中通常遵循 "医学标准优先" 原则，即判断某疾病是否属于免责条款中的 "遗传病"，需以主流医学共识为依据。

从条款解释来看，重疾险中 "遗传病免责" 的初衷，是为了规避投保人明知家族遗传风险仍投保的道德风险。但该条款不应被扩大适用到所有与遗传因素相关的疾病。就像陈女士所患的肺淋巴管肌瘤病，虽然存在基因突变关联，但绝大多数病例为散发性，且发病机制复杂，并非传统意义上 "由亲代传递给子代" 的遗传病。若保险公司仅凭 "与遗传因素相关" 就认定属于免责范围，无疑是对条款的僵化解读。

过往处理类似纠纷时，法院通常会审查两点：一是该疾病在医学上是否被明确界定为遗传病；二是保险公司在投保时是否已就 "哪些疾病属于遗传病免责范围" 履行了明确说明义务。例如，若某疾病在权威医学教材中明确归类为遗传病，且保险公司能证明已向投保人充分说明，则拒赔可能成立；反之，若医学上对疾病的遗传属性存在争议，或保险公司未明确说明，则倾向于保护投保人权益。

陈女士的案件中，关键在于保险公司能否证明肺淋巴管肌瘤病在医学上被公认属于 "遗传病"，以及投保时是否已明确告知此类疾病属于免责范围。需要特别提醒的是，每个案件的细节差异可能影响结果，比如基因检测结果是否显示明确遗传突变、病历中是否有家族史记载等，都可能改变案件走向。

对比案例

曾有一起类似案件，患者确诊肝豆状核变性（一种明确的常染色体隐性遗传病），申请重疾险理赔时遭拒，保险公司主张属于遗传病免责范围。法院最终支持了保险公司的拒赔决定。

该案与陈女士案件的核心差异在于：肝豆状核变性在医学上被明确界定为单基因遗传病，有清晰的遗传模式和诊断标准，且患者家族中存在类似病例；同时，保险公司在投保时，已通过健康告知问卷明确询问 "是否有肝豆状核变性等遗传病家族史"，投保人未如实告知。而陈女士所患疾病并非明确的遗传病，保险公司也未在投保时针对性询问相关遗传风险，这就导致了两个案件的不同结果。

结语

陈女士的案件最终通过诉讼获得了赔付，这提醒我们，面对保险公司以 "遗传病" 为由的拒赔，不能轻易接受。此类案件的关键，在于区分疾病的 "遗传关联性" 与 "遗传病" 的法律界定，这需要对医学文献和保险条款都有深入理解。

作为处理过大量类似纠纷的律师，何帆律师的优势在于：既能凭借医学背景看懂基因检测报告、理解疾病的遗传特性，何帆律师又因曾担任保险公司法律顾问，清楚他们界定 "遗传病" 的常用逻辑和漏洞；加上何帆律师法官生涯积累的经验，知道如何从医学证据中找到反驳保险公司拒赔理由的关键点。

如果您也遇到类似的保险拒赔，别被 "遗传病" 这样的专业术语吓倒。每个案件的细节都至关重要，及时让专业律师分析病历资料和保险条款，才能更有把握争取应有的保障。