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“本可以避免!”北岛83岁老人随担架坠地身亡!最新调查揭露一系列失误……

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根据新西兰验尸官最新发布的裁定,

一名旺阿雷(Whangārei)老太太

在医院转运过程中

从担架上摔落身亡。

调查显示,

其死亡与一系列本可避免的

系统性失误有关。


旺阿雷医院。资料图片

这起事件发生在2023年5月,83岁的Margaret Batten在旺阿雷医院救护车装卸区发生事故。当时,她正由病人转运服务人员使用担架推送下坡道,准备送回位于Lester Heights Hospital的住所。

不料,担架在坡道边缘失控翻覆,Batten连同担架一起落在混凝土地面上,造成致命性头部创伤,于当日不治身亡。

Batten此前因肺炎入院治疗,事发时已获准出院。

此案随后分别由验尸官、新西兰卫生局、Hato Hone St John(救护服务机构)以及WorkSafe展开调查。

验尸官Tracey Fitzgibbon在周一(1月26日)公布的调查报告中指出,事故发生时,转运人员正单独操作一台Stryker型担架,沿医院救护车装卸坡道下行,其中一个车轮在坡道边缘的障碍物上被卡住,导致担架侧翻。

尽管Batten当时已被固定在担架上,但仍随担架一同坠落至地面。


示意图。资料图片

验尸官在报告中列举了多项促成事故的因素:

  • 担架本应由两人操作(分别在头部和脚部),但事发时仅有一名转运人员;

  • 事故当天,急诊部门入口正在施工,尽管有流程要求在救护车到来前通知施工人员避让,但该流程未被执行;

  • 转运人员被迫在施工区域中绕行后再下坡,增加了操作难度;

  • 事发坡道最初仅为行人设计,并不适合担架或当时使用的救护车,尽管此前曾多次用于病患转运;

  • 担架在开始下坡时未能保持直线方向,导致操作人员“无法有效控制”。

Fitzgibbon指出:“事后看来,如果担架当时由两名人员分别在前后控制,这起事故很可能不会发生。”

她还表示,若坡道已按事故后升级的设计标准建成,担架也不太可能翻落至救护车装卸区。

尽管认定存在多项问题,验尸官并未提出正式整改建议,理由是新西兰卫生局与Hato Hone St John已在事故后采取了一系列改进措施。

两家机构均表示接受验尸官的调查结论。

新西兰卫生局北地(Northland)运营事务总监Alex Pimm表示:“我们对这起事件的发生深表歉意,并向Batten女士的家人致以最诚挚的哀悼。”

他说,相关改进措施包括:与St John定期召开会议,协调共享设施使用;对救护车装卸坡道进行结构性改造;设立病人转运候车区(Transit Lounge),减少急诊装卸区交通压力。

St John运营总经理Debra Larsen表示,这起事件“对所有相关人员都造成了深远影响”,并重申对死者家属的深切慰问。

她指出,内部及外部调查已促成多项全国性调整,包括:对全国救护车装卸区域进行风险评估;加强单人转运操作的培训与规范。

Batten的家人拒绝接受媒体采访。其子在社交媒体上写道,母亲“过了充实的一生”,却“在回家的路上不幸离世”。

R.I.P

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