问诊分析：看了十位医生，都没说这个风险最高的主病灶？

前言：肺结节多发常见，医生接诊时关注点可否到位？会不会看中的病灶其实是次病灶，更具风险的却没有注意到？这种可能性是有的！特别是病灶位置比较靠边或不太显著的位置的时候。我自己问诊中也常会遗漏某些病灶，患者再提供报告或其他医生的意见后再去找，发现确实还有其他的结节我没有注意到。今天分享的这位结友她两肺明显点的病灶有三处，我认为主病灶在右肺尖，考虑微浸润性腺癌可能性大，但结友说他看了十位医生了，其他医生都没说这个结节。我们来看看这是怎么回事？

病史信息：

患者，女性，36岁。

检查发现肺结节6年。患者于6年前因分泌性中耳炎做PET时发现结节。后复查一次未提示。此后五年前查胸部CT增强又报告有结节。21年怀孕没做，22年脚踝手术前做了增强也有结节。到今年再复查CT仍提示肺结节。

问题：需要手术吗？

影像展示和分析：

右肺尖混合密度结节，形态不规则，表面不光滑，似有细支气管截断的样子，未见明显卫星灶。

左下叶纯磨玻璃密度结节伴小血管进入，表面欠平整，灶内无明显实性成分。

右下基底段磨玻璃结节伴空泡征，有微小血管穿行，此灶我开始还没有注意到，后来结友说其他医生建议切的是左下叶与右下叶的病灶，回头再找才发现此灶我一开始没有注意到。

我的回复意见：

肺部结节的情况是这样：红色的右上叶的密度不纯，有收缩力，有血管贴边，考虑微浸润性腺癌可能性大，但个头仍较小，总体风险仍不算多高；桔色左侧的是纯磨玻璃密度的，位有小血管进入，但密度纯，没有实性成分，考虑不典型增生或原位癌可能性大。由于多发且年纪仍轻，个人倾向稍保守点，因为后续还可能查出第三处，第四处。当然若右侧的也局部楔形切了也是可以的（不建议段切），左侧先随访。若均暂不手术，可考虑6-9个月复查，病灶有进展并风险增加时再考虑干预也可。鼻咽部的情况病理并未确定是恶性，目前何以说是鼻咽癌？具体情况你需咨询五官科，我不是专科医生。无法回答你关于鼻咽部的更多情况。意见供参考！

后续交流：

患：就是说现阶段还可以随访是吧，对了今早您的推文说那个病例，我怕我会变成那样，我之前在您公号问过，推荐说我们这边某医院（甲医院）的某医生A（网络上非常有名，某一线城市），找他那看过，他建议我切左边和右边的，昨天跑去某省人民医院（乙医院）和某医科大学附属某医院（也就是甲医院），他们建议我切左边的，我到底该怎么办？去年看我们乙医院的某教授B，他让我一月份再去拍CT的但是我没去，去找了A医生，因为B的挂号费太贵了，另外我看A太年轻了。所以不去他那看了，决定去找甲医院的C教授那，昨天早上去了医院的D教授那，他也觉得切一个左边的行了。

结友说得有点混乱，我来理一下：

1、我推荐她去找甲医院的A医生，建议切左边和右边；

2、自己去找了甲医院与乙医院的医生，建议切左边；

3、去年看过乙医院B教授（我好像记得B教授不是在乙医院，而是另一全国更著名的医院的，可能结友说错了），建议2026年1月份复查CT再定；

4、决定去找甲医院的C教授，但结友说法C教授怎么说；

5、问诊前又去找乙医院的D教授，建议切左边的。

上面是结友发给我的A医生的意见与建议。

结友说她找了10个医生了！右肺尖的其他医院都没说。

影像详细展示与解析：

先看左下病灶：

病灶出现，密度较淡，表面不平，整体轮廓较清。

表面毛糙，密度较为均匀，没有明显实性成分。

有小血管进入，但血管没有异常增粗，结节本向密度纯且较为均匀，表面是不平的，瘤肺边界是清楚的。

局部有小空泡征，也见血管穿行，表面不平，整体轮廓清。

边缘区密度更淡，轮廓仍清。

再看右肺尖病灶：

病灶出现，密度纯，有细支气管通气征，表面不平，形态不规则。

表面不平有棘突，灶内有偏实性成分，整体轮廓较清。

病灶整体轮廓清，有细支气管通气征，有偏实性成分或血管进入，有月牙铲征，瘤肺边界清。

病灶密度不纯，形态欠规则，有邻近细支气管扩张，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

此层面看病灶有一定收缩力，混合密度，灶内有点状高密度，边缘有深分叶，部分边缘棘突状，是要高度警惕恶性的，而且密度不纯。

病灶边缘区域也是密度欠均匀，磨玻璃部分密度略显低。

冠状位显示混合密度，表面不平，且与胸膜紧贴。

胸膜略有牵拉的样子，形态不规则，有一定收缩力。

病灶有月牙铲样的征象，密度不均。

矢状位混合密度，与胸膜之间好像没有间隙，表面毛糙，此视角看似乎至少是微浸润，也可能是浸润性的，感觉随访稍显不太放心。

紧贴胸膜，密度不均，整体轮廓清。

密度稍显淡，但轮廓仍清楚。

病灶密度不均，有偏实性成分，表面分叶与棘突可见，形态稍不规则，瘤肺边界清。

感悟：

看了肺尖病灶的不同层面以及冠状位、矢状位的影像，你还会觉得此灶不需要关注吗？它的风险明显高于左下纯磨玻璃结节，也高于右下伴空泡征的磨玻璃结节。因为它密度不纯，有收缩力，形态不规则，还紧贴胸膜！但按结友的说法，看了十位医生了，没有人提及这个病灶！我常觉得：在肺结节的诊疗中，不管肺楔形切除、肺段切除还是肺叶切除都是普通的手术，在常规开展胸腔镜的医院，不同医生虽有熟练程度的差异，或是否开展机器人辅助手术的差异，但手术的效果与预后其实并没什么差别，因为都是早早期的。但此时更考验的是：

1、医生看片是否认真仔细，结节性质的诊断是否准确：没有正确的诊断就谈不上正确的治疗，手术做得再漂亮，若连性质的判断都错了，有何意义？

2、手术时机的选择是否恰当：如果不同医生看了都考虑恶性范畴，对于是否已经该手术，还是仍能随访的判断也是非常重要的。若将本可安全随访的腺体前驱病变做成非常漂亮的机器人辅助联合肺段或联合亚段切除又有何意义？

3、手术方式的选择是否患者创伤的最小化：如果已经确实到了该手术的时候，就如我反复举例的多年前某江苏结友到金华找我看时的例子，当时其右上叶后段结节距胸膜约1厘米，病灶长径也约1厘米，我考虑是微浸润性腺癌，建议其楔形切除，总费用2-3万之间。结果结友到上海某专科医院做了机器人辅助右上叶后段切除术，总费用11.5万，病理结果确实是微浸润性腺癌。你说这到底是简单的楔切为好，还是复杂的机器人肺段切除为好呢？

4、沟通是否充分：在网络问诊中经常有结友反映，大医院教授门诊病人太多，进门基本上是两三句话，要开刀或可观察。如果住院就开住院证，如果不住就下一位，没有时间解释，也没有时间说明。就算住院后也是难得见到教授，甚至到出院也没看到的都不在少数。

所以呀，大医院虽好，大教授虽水平高，但问题是他们太忙！所以呀，合适的才是最好的！