中国医保惠民生 积跬步、至长远（十二）：特例单议化解医疗机构收治复杂危重病例后顾之忧

2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，将特例单议机制作为支付改革的重要配套措施，支持医疗机构收治复杂病例、疑难危重患者，使用有价值的新药新技术。目前，各地普遍建立了特例单议机制，有效化解了医院后顾之忧，确保患者得到合理、必要的治疗，切实守护人民健康。

国家搭平台：

畅通“特殊病例”支付渠道

什么是特例单议？简单说，就是住院按病种付费过程中，对那些因住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术、病情复杂危重或者多学科联合诊疗的特殊病例，由医疗机构提出申请，医保部门组织专家综合评审后，将该病例调整为按项目支付或提高病例的支付标准，确保医疗机构获得合理补偿的一种方法。

为了让特例单议好政策被更多医疗机构看见、看懂、会用，医保部门主动靠前服务。2024年7月国家医保局召开新闻发布会，专门解读按病种付费2.0版分组方案和有关配套措施；8月，组织了三场政策解读直播活动，全网累计观看量超过1000万人次；9月，在国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，详细解读了 “自主申报、一例一议、专家审核” 的全流程政策安排。目前，全国所有统筹地区已经普遍建立了特例单议机制。

地方探新路：

推动政策赋能高效落地

各地医保部门积极推动特例单议机制落地创新，在落实落好国家要求的基础上，进一步完善审核规则、优化工作流程，目前约80%的统筹地区能够做到按季度组织特例单议申报，部分统筹地区已压缩至月度，更好适应结算清算提速改革要求，更快赋能医疗机构发展。

河北打造了“随时申报、及时审核、按月拨付”的线上全流程，截至2025年10月审核病例超5.6万例，按时完结率达95%以上，单月结算资金约8000万元；福建引入全流程AI辅助评审系统，提升评审效率与精准度；河南安阳实施“季度单议”与“年终单议”分级分类机制，动态覆盖不同类型特殊病例，推动特例单议从政策文本向高效实操体系转化。

医院能获益：

支付有保障，救治更有力

特例单议机制在医疗机构和临床一线反响积极，有效重塑了医疗机构收治复杂危重病例的决策环境。

河北医科大学第一医院的一位医生表示，过去收治费用远超支付标准的极危重患者时存在顾虑，如今通过特例单议获得合理补偿，使团队更有底气采取积极治疗方案全力救治。

青海大学附属医院作为区域疑难危重救治中心，2025年，该院通过特例单议获得医保基金补偿超千万元。同年开展新药新技术治疗的病例数从2024年的43例增长至156例，同比增长262%，显著提升医院危急重症的综合救治能力。

从国家建机制到地方抓落实，从探索明规则到地方优程序，特例单议机制正贯通医保支付改革的“最后一公里”，聚焦解决复杂重症患者临床治疗需求，帮助医院轻装上阵，实现患者切实受益，同时支持医疗技术持续创新，成为守护人民生命健康的坚实支撑。

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