国家重拳出击！一批医院被曝光，多名医生被暂停医保支付资格

近段时间，国家医保局连续发布多批“各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的典型案例”，其中多名医生被暂停医保支付资格。

第一批：

一、内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案例

2025年3月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。

该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，对该院耿某敏、杜某鑫、李某阳、张某艳、王某忠、特某根等6名医务人员各记12分，终止医保支付资格3年，对李某梅、刘某茹等2名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。

二、北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例

北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院开展行政执法检查，发现三家定点医疗机构部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。北京东芳茗中医医院骗取医保基金支出3746.95元，北京昌平博华京康医院骗取医保基金支出23967.17元，北京昌平汇仁医院骗取医保基金支出92291.44元。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。

北京市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令北京昌平汇仁医院退回骗取的医保基金92291.44元，因妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查处理其违法行为，处四倍罚款369165.76元；责令北京博华京康医院退回骗取的医保基金23967.17元，处二倍罚款47934.34元；责令北京东芳茗中医医院退回骗取的医保基金3746.95元，处二倍罚款7493.90元。依据《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对陈某在上述三家定点医疗机构多点执业实施的欺诈骗保行为，同时予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。将线索移送公安机关，依法追究陈某团伙刑事责任。

三、上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保和违法违规使用医保基金案例

2025年5月，上海市宝山区医保局根据全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署，对宝山区保龙养老院医务室2024年1月至2025年4月医保结算数据开展现场抽查复查。发现该机构违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保4766元，同时存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违法行为，造成医保基金损失119219.06元。

宝山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，对该机构作出处理处罚：一是责令改正；二是责令退回骗取的医保基金支出和造成的医保基金损失，合计123985.06元；三是处行政罚款195510元，其中对骗取的医保基金支出4766元处3.5倍罚款16681元，对造成的医保基金损失119219.06元处1.5倍罚款178829元；四是责令上海宝山区保龙养老院医务室暂停康复科医保结算6个月。依据《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对参与虚构医药服务骗取医保基金支出的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月；对参与超医保范围支付等造成医保基金损失的王某佳、朱某月、王某雪、黄某亮、李某等人各记5分。

四、江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室欺诈骗保案例

2025年4月，永修县医保局通过数据排查发现，2024年1月至2025年3月，该县虬津镇张公渡村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元，其中特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元。经调查，多名特困人员表示2024年1月至2025年3月期间并未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。

永修县医保局将欺诈骗保线索移送至公安机关依法追究该村卫生室医生陈某进、蔡某花刑事责任；对陈某进、蔡某花一次性各记12分，终止医保支付资格3年。同时，当地医保部门联动卫生健康部门，做好医务服务接续工作，确保基层医疗服务的可持续性。

五、贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规使用医保基金案例

2025年5月，贵阳市白云区医保部门根据群众举报对贵阳白云心血管病医院康复医学科开展核查。经查，该医院存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。该院康复医学科医师、科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。康复医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。以上二人对违法违规使用医保基金、造成医保基金损失分别负有主要责任、重要责任。

白云区医保部门依据服务协议，追回该医院违规使用医保基金37242.73元，处30%违约金11172.82元，并扣减医保年度考核分；对医院负责人进行约谈，并将线索移送至同级卫生健康部门。依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分规则》，对康复医学科科主任曾某祥记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分，并在该院公示《定点医药机构相关人员医保支付资格拟处理告书》，开展警示教育。

六、安徽省滁州市定远中西医结合医院违法使用医保基金案例

2025年，安徽省医保局飞行检查组在对滁州市定远中西医结合医院检查发现，该院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为，造成医保基金损失45453.28元。其中，该院检验科主任钮某为了达到滥用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。

定远县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对定远中西医结合医院追回造成的医保基金损失45453.28元，并处1.5倍罚款68179.92元。依据《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对该院检验科主任钮某记6分。

第二批

一、海南省三亚市北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店协助中介公司、参保人员有组织套取职工参保人员个人账户资金案例

2025年4月，海南省三亚市医保局根据大数据筛查线索，对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展行政执法检查，发现定点零售药店及其工作人员协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，购买安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，涉及资金330万余元。三亚市医保局已将问题线索移送公安机关侦办。

三亚市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关约定，解除与北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家定点零售药店签订的医保服务协议。依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，对两家零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕分别一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕3年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人、执业药师。

二、江西省赣州市赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司伪造处方、串换药品骗取医保基金案例

2025年5月，江西省赣州市医保局直属分局根据投诉举报线索，对赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司开展现场检查发现，上述两家定点零售药店存在伪造处方、将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保违法行为，以及将医保目录外药品串换成医保药品纳入医疗保障基金结算等违法行为，共计造成医保基金损失共计27711.63元。郭某英作为两家定点零售药店的主要负责人，对以上违法行为负主要责任。

赣州市医保局直属分局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店退回医保基金11594.23元，对其欺诈骗保违法行为处骗取金额2倍的行政罚款9299元，对其将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为处造成医保基金损失1.1倍的行政罚款2454.05元，共计罚款11753.05元；责令赣州呈祥大药房有限公司退回医保基金16117.4元，对其欺诈骗保违法行为处骗取金额2倍的行政罚款9888.56元，对其将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为处造成医保基金损失1.1倍的行政罚款9854.15元，共计罚款19742.71元。依据《江西省赣州市定点零售药店医疗保障服务协议》，经办机构解除与上述两家定点零售药店的医保服务协议。依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，对药店主要负责人郭某英两次分别记11分，年度累计记22分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的定点零售药店主要负责人郭某英1年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人。

三、湖南省娄底市老百姓大药房串换医保药品、违规刷卡套取医保基金案例

2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。此前医保部门已全面部署开展相关自查自纠工作，涉事定点零售药店仍顶风作案。

2025年6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。

四、浙江省绍兴市嵊州市永乐堂大药房有限公司串换药品欺诈骗保案例

2025年3月，绍兴市医保局对嵊州市永乐堂大药房有限公司开展专项检查发现，该机构药师郭某红将保健品串换成医保药品结算64次，骗取医保基金支出2498.44元；药师俞某英将保健品串换成医保药品结算10次，骗取医保基金支出406.02元；药师屠某英串换药品3次，骗取医保基金支出80.53元；营业员茹某莉串换药品6次，骗取医保基金支出229.81元。

绍兴市医保局将检查情况移交嵊州市医保局处理。嵊州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令嵊州市永乐堂大药房有限公司退回骗取的医保基金3214.8元，处骗取金额2倍罚款6429.6元，由医保经办机构解除与该机构的医保服务协议。在执法过程中，该定点零售药店个别人员故意隐瞒关键证据、拒不承认相关事实，对抗案件调查，性质恶劣。依据《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对该定点零售药店的主要负责人吴某兰及药师郭某红、俞某英、屠某英各记10分，暂停医保支付资格4个月。

第三批：

一、辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例

2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。

抚顺市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令抚顺博爱医院退回医保基金54,166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。

二、贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例

2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。

六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

三、浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房协助冒名购药骗取医保基金案例

2025年4月，浙江省嘉兴平湖市医保局接群众实名举报，对嘉兴平湖市聚隆大药房开展现场检查，发现该药房执业药师宋某某在明知对方持有非本人社会保障卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算，提供医保报销便利。后宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算。为防止串换后药品进销存信息与实际库存不符，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销，进一步掩盖骗保事实。

平湖市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。根据《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对执业药师宋某某记11分，暂停医保支付资格6个月。

四、重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室虚构医药服务项目骗取医保基金案例

2025年4月，重庆市潼南区医保局联合有关部门对潼南区崇龛镇薛家村卫生室开展现场检查，发现其存在过度诊疗、患者未领取中药材及通宣理肺丸等药品但上传医保结算、对未实施针灸、电针、推拿等理疗项目的参保人员虚计收费骗取医保基金等问题。

潼南区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该机构退回基金损失，对过度诊疗等违法行为处造成医保基金损失1倍罚款，对虚构医药服务项目等行为处骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。根据《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对村卫生室医生何某记10分。

后根据药品追溯码重复疑点线索，发现何某还存在将医保药品重复扫码结算行为，再次记4分。何某本年度支付资格记分累计达到12分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得登记备案。

来源 | 国家医保局

编辑 | 目兮

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