射血分数保留的心衰：发病机制

在日常临床工作中，经常会遇到一类患者，他们有着典型的心衰症状和体征，但心脏超声检查发现射血分数（LVEF）保持正常或接近正常水平。

HFpEF 最早曾被描述为舒张性心力衰竭，但由于舒张功能不全并非这种类型心力衰竭唯一的机制，且这类心力衰竭也存在一定程度的心室收缩功能异常，因此2013年左右美国提出了射血分数保留心衰的概念。今天我们根据25年的保留型心衰共识，给大家梳理一下HFpEF的流行病学和发病机制。

什么是射血分数保留的心衰

射血分数保留的心衰简称为HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction），是指伴有典型心衰症状或体征，同时左心室射血分数（LVEF）≥50%的一类心力衰竭。与广为人知的射血分数降低的心衰（HFrEF）不同，HFpEF的心室收缩功能在整体上保持相对完好，其病理基础主要表现为左心室舒张功能障碍。

根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，HFpEF的诊断需要同时满足以下条件：患者存在心衰的症状和/或体征，LVEF≥50%，以及存在左心室结构异常（如左心房增大、左心室肥厚）或舒张功能受损的客观证据。这些证据可通过超声心动图、心导管检查或生物标志物检测（如BNP、NT-proBNP升高）来获得。

HFpEF的流行病学现状

HFpEF的患病率在近年来呈现上升趋势，其临床重要性已越来越受到重视。根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南公布的数据，2012-2015年全国高血压调查中，≥35岁成年人的心衰总患病率为1.3%，约有1370万患者。其中HFpEF（LVEF≥50%）的患病率为0.3%，低于HFrEF（0.7%）和HFmrEF（0.3%），但考虑到中国的庞大人口基数，患者绝对数量仍然巨大。更新的城镇职工基本医疗保险系统数据显示，≥35岁人群的心衰标准化患病率为1.38%，其中80岁及以上老年人群的心衰患病率高达7.55%，提示年龄是HFpEF患病的重要危险因素。

图：根据城镇职工基本医疗保险数据，中国不同年龄段心衰患病率呈显著升高趋势，≥80岁人群患病率最高

临床表现与患者特征

HFpEF患者通常具有以下特点：年龄较大、女性比例高、合并高血压和糖尿病等多种代谢性疾病。与HFrEF患者相比，HFpEF患者的冠心病患病率相对较低，但肥胖、高血压病史通常更加突出。这些流行病学特征提示了HFpEF的发病机制可能与HFrEF有本质不同，具有更多与衰老、代谢因素相关的特点。据China-HF研究报道，在住院心衰患者中，HFpEF约占30-40%，足见其临床负担之重。

HFpEF的发病机制

HFpEF的病理生理基础是左心室舒张功能障碍。与HFrEF由收缩功能障碍引起的病理过程不同，HFpEF涉及复杂的舒张功能失常。

正常情况下，心室在舒张期应该具有良好的被动充盈特性，左心室肌肉可以迅速松弛，肌原蛋白相关蛋白（如肌动蛋白、肌球蛋白等）的相互作用协调有序。

然而在HFpEF患者中，这一过程出现障碍，主要表现为：左心室主动松弛障碍，导致舒张早期充盈速度减慢；心肌顺应性下降，表现为心室壁硬度增加，难以容纳正常的血液充盈。这些舒张功能的异常最终导致左心室充盈压升高，在体循环中表现为呼吸困难、体液潴留等临床症状。

心肌重构与纤维化

心肌纤维化是HFpEF发病机制中的关键环节。与HFrEF中主要由坏死性心肌细胞死亡导致的纤维化不同，HFpEF中的心肌纤维化更多源于慢性刺激导致的反应性改变。2024年指南强调，神经内分泌系统的激活是引发心肌重构的主要驱动力。交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，促进心肌成纤维细胞的增殖和分化，增加细胞外基质的沉积。

同时，心肌细胞凋亡程度增加，进一步促进了纤维化进程。这种心肌间质纤维化不仅改变了心室的几何形态（常表现为心室收缩期不完全舒张），也改变了心肌细胞本身的生物力学特性，使其对舒张压力的反应能力下降，顺应性明显降低。

微血管功能和代谢异常

HFpEF的病理机制还涉及冠状动脉微血管内皮功能障碍。内皮细胞损伤导致一氧化氮（NO）分泌不足，破坏了NO-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷（cGMP）这一关键的细胞信号传导通路。这条通路在维持血管舒张和心肌松弛方面起着重要作用。当通路功能受损时，会引发广泛的病理后果：血管张力异常，导致微血管灌注不均；心肌细胞对舒张压力的敏感性增加；心肌纤维化和左心房扩大进一步加重。

此外，线粒体功能损伤也是HFpEF的重要发病因素。心肌细胞线粒体能量生成能力下降，导致ATP供应不足，进而影响收缩蛋白的功能和舒张过程中肌动蛋白的重整，最终表现为心肌的能量代谢障碍和功能异常。

笔者提示： 理论上，对于HFpEF患者应该进行冠状动脉造影以排除冠心病，但在实际临床工作中，许多患者因为年龄大、合并症多或患者意愿等因素而无法进行。在这种情况下，非侵入性方法如冠状动脉CT血管成像或负荷超声心动图可以作为替代手段。实际上，经过数年的随访，发现即使冠状动脉造影排除了显著狭窄，部分HFpEF患者的症状仍然持续存在，这进一步证实了微血管功能障碍的重要性。

与射血分数降低的心衰相比，HFpEF具有完全不同的病理生理学基础，舒张功能障碍而非收缩功能障碍是其核心特征。发病机制涉及神经激活、心肌纤维化、炎症反应、内皮功能障碍和线粒体功能损伤等多个环节的相互作用，形成了复杂的病理网络。