桓台创新"1+2+9+N"精康融合模式，助近千名患者重归社会

“以前出门总怕别人指指点点，现在每周能去镇上的服务站参加活动，还认识了不少朋友，感觉自己又‘活’过来了。”家住桓台县田庄镇的精神障碍患者王某，如今每月能主动参与4-5次公共活动，而在两年前，他还是个长期居家、不愿与人交流的“孤独者”。这一转变，源于桓台县创新推行的精神康复社区融合新模式。

作为公共卫生领域的重要民生议题，精神障碍患者的康复与社会融入一直是基层治理的难题。2022年民政部“精康融合行动”启动后，桓台县积极响应，针对全县923名在册精神障碍患者（轻度265人、中度266人、重度392人）面临的城乡服务不均、社会歧视严重、康复服务断层三大痛点，创新构建“政府主导、民政牵头、多元协同、精准服务”的“1+2+9+N”分级服务体系，走出了一条具有基层特色的精康融合之路。

破解三大痛点织密分级服务网

桓台县的调研数据曾触目惊心：农村地区精神障碍患者占比高达93.29%，居住分散导致随访管理难度大；75%的患者家庭反映遭遇过社区排斥，60%的患者求职时因病史被拒绝；仅5%的重度患者接受过系统康复服务。“很多患者不是不想康复，而是没渠道、没机会，还怕被人看不起。”桓台县民政局办公室主任、课题负责人李志刚坦言，破解这些难题，必须打破传统服务模式的局限。

针对城区规模小、农村居住分散的县情，桓台县创新打造“1+2+9+N”分级服务网络，实现县域服务全覆盖。“1”个县级康复中心作为核心枢纽，投资改造1500平方米场地，设置职业康复区、心理咨询室、户外活动区等六大功能区，配备“1名精神科医师+护士+心理咨询师+社会工作师+康复师”的“1+5”专业团队，每月开展康复活动不少于8场，既服务城区125名患者，又承担全县服务人员培训和技术指导任务。

“2”个区域服务中心辐4个镇，推行“月培训+周服务”机制。田庄中心的“向阳花精康小组”开展“走出心灵雨季”主题活动，马桥中心的“7人组同伴支持”模式让康复较好的患者带领同伴训练，更有患者和家属化身“助人者”，分享康复经验和照料技巧。“9”个镇域服务站打造“30分钟精康服务圈”，通过政府购买服务引入3家社会机构，50余名专业人员驻点提供简易评估和康复指导，果里镇站点的“邻里互助日”让患者参与社区清洁、节日布置，在劳动中融入邻里。

而“N”种差异化服务模式则精准对接不同需求：为轻度患者增加“社区社交破冰”训练，为中度患者强化家属协同康复指导，为重度患者提供居家康复服务。“我们不是‘一刀切’，而是根据患者的病情、社交能力、家庭支持情况定制方案。”县级康复中心项目主任耿晓丽介绍。

成效看得见患者、家庭、社会三方共赢

如今，桓台县的精康融合实践已收获累累硕果。患者康复成效显著提升，社区活动参与率从15%跃升至29%，18%的轻度患者能独立完成购物、使用公共交通等日常事务，25%的患者可自主参与社交活动。就业方面更是实现零的突破，5名患者通过灵活就业、庇护性就业等方式获得收入，月均增收500-1000元，其中1.9%的中度患者实现连续6个月以上稳定就业。

重型患者的健康状况改善尤为明显，症状控制良好率从7%提升至16%，年复发住院次数从平均3次降至1次。患者赵某的转变堪称典型，其年住院次数从11次锐减至2次，病情稳定后还主动加入同伴支持小组，帮助其他患者康复。“以前全家都围着他转，现在他能自己照顾自己，还能帮着做家务，我们终于能松口气了。”赵某的家属感慨道。

家庭负担也得到有效减轻。通过“康复伙伴”培训，照料者正确护理技能掌握率从27%提升至50%，“用药指导”“情绪危机干预”等关键技能提升最为显著。70%的重度患者可在家人协助下完成整理房间、准备简餐等简单家务，11.98%的重度患者家庭减少了专人全职照料的需求，经济压力和精神压力双双缓解。

社会环境的优化同样令人欣喜。随着患者参与公益活动增多和社区宣传力度加大，居民接纳度明显提高，社区排斥事件发生率降低90%。“以前看到精神障碍患者会害怕、回避，现在知道他们只是需要更多关心，不少患者还主动参与社区公益，我们都很欢迎。”田庄镇某社区居民王女士说。目前，桓台县已建成覆盖全县的服务网络，组建起50人以上的多学科康复团队，形成了标准化的服务流程和数据管理体系。

经验可复制破解基层精康服务难题

桓台县的成功实践，积累了具有推广价值的宝贵经验。坚持政府主导、多元协同是核心，民政部门牵头整合卫生健康、财政、残联等多部门资源，同时引导社会力量参与，形成“政府+机构+社会”的多元服务供给格局。山东世纪阳光健康养老有限公司等社会机构的参与，为服务提供了专业支撑。

精准施策、分类服务是关键。通过建立数据驱动的评估体系，在轻、中、重分级基础上，结合服药依从性、社交频次等指标细化服务等级，实现从“粗放式”到“精准化”的转变。“每个患者的情况都不一样，不能用一种方法对待。”心理咨询师索子涵（马来亚大学博士研究生）说，差异化服务才能真正满足患者需求。

强化社区基础、家庭支持是保障。以社区为平台构建便捷服务网络，同时通过培训提升家庭照护能力，形成社区与家庭的有效联动。创新服务模式、拓展场景则让康复更具吸引力，户外康复、园艺疗愈等新型场景，让患者更愿意主动参与。此外，政策保障和长效机制建设为服务可持续发展提供了有力支撑，就业扶持、多元资金保障、人才队伍建设等措施，确保了服务能长久运行。

直面挑战未来持续优化服务

尽管成效显著，桓台县的精康融合工作仍面临一些挑战。农村地区服务可及性仍待提升，偏远村庄患者往返镇域站点需1.5小时以上，每月仅能参与1次康复活动，远低于城区的3次；就业支持体系存在短板，企业接纳度不高，职业技能培训与市场需求存在错位，求职成功率仅30%；数据管理尚未完全统一，“信息孤岛”现象制约服务效率；专业人才数量不足、基层人员专业能力有待提升等问题也亟待解决。

针对这些问题，桓台县已制定明确的未来规划。将进一步完善“桓台县精神康复服务数据库”，实现县、区域、镇三级数据互联互通；配置2辆流动康复服务车，每周前往偏远村庄开展上门服务，确保农村患者月均服务频次提升至2次以上；在马桥镇、果里镇新增庇护工场，引入手工文创、农产品初加工等项目，扩大庇护性就业覆盖范围；推动出台《桓台县精神障碍患者就业扶持实施办法》，通过税收减免、岗位补贴激励企业接纳患者，建立就业维权绿色通道。

“精神障碍患者不是‘异类’，而是需要更多关爱和支持的群体。”李志刚表示，桓台县将持续深化精康融合模式创新，不断完善服务体系，让每一位患者都能感受到社会的温暖，实现“康复一个人、幸福一个家、和谐一片区”的目标。如今，桓台模式已为基层精神健康服务提供了有益借鉴，未来有望在更多地区推广，为健康中国建设和共同富裕目标实现贡献力量。