循证筑基，医保赋能，伊那利塞开启乳癌精准诊疗新篇章

前言

近年来，随着分子生物学技术与精准医学理念的持续革新，乳腺癌诊疗模式正逐步迈入基于分子特征的精准化新纪元。在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，PIK3CA基因突变作为PI3K/AKT/mTOR信号通路的变异关键靶点，发生率约为30%～40%1。该突变不仅与疾病进展密切相关，还与患者不良预后显著相关，因此成为临床精准干预的重要靶点。针对该靶点，伊那利塞作为我国首个获批的PI3Kα抑制剂及突变体降解剂，基于INAVO120等关键临床研究的积极数据，已获国内外权威临床指南推荐，为PIK3CA突变HR+/HER2-晚期乳腺癌患者提供了重要的靶向治疗新选择。然而，该精准治疗模式落地临床的实践中，仍面临诸多挑战：如何明确适宜的精准诊断时机与目标人群、如何依据精准诊断结果制定并优化个体化治疗策略等，均对当前临床医师与病理医师提出了更高的要求。

为此，医脉通特邀复旦大学附属妇产科医院乳腺外科吴克瑾教授、上海交通大学附属仁济医院肿瘤科徐迎春教授及上海交通大学附属瑞金医院病理科董磊教授，围绕PIK3CA基因突变精准诊断必要性与精准诊断时机，精准诊断人群的选择，突变患者的治疗选择以及乳腺癌精准化对临床各科室医生提出的新挑战等展开深度分享，旨在推动精准诊断与靶向治疗深度融合，最终实现患者全程管理的优化升级。

Q1：从外科临床实践出发，您认为对早期乳腺癌患者进行PIK3CA突变精准诊断，在预后评估和辅助治疗决策方面具有怎样的价值？在诊疗流程中，应如何把握精准诊断时机，以使其更好地助力临床实践？

吴克瑾教授

PIK3CA是乳腺癌中常见的突变基因之一，尤其在中国的HR+/HER2-患者中，突变率可达40-50%2。研究显示，在早期乳腺癌中，PIK3CA基因突变是影响患者无复发生存期（DFS）和总生存期（OS）的不良预后因素3，且与新辅助化疗后较低的病理完全缓解率（pCR）密切相关4。因此，对早期乳腺癌患者进行PIK3CA突变精准诊断，有助于精准评估复发风险、预判预后趋势，进而为调整辅助治疗强度、制定个体化随访方案提供参考，最终提高患者治疗依从性与生存质量。

就精准诊断时机而言，对于具备精准诊断条件的HR+/HER2-早期乳腺癌患者，建议尽早精准诊断，为预后评估与治疗决策提供指导。对于HR+/HER2-局部晚期或转移性患者，需在一线治疗前常规开展精准诊断，若证实存在突变，可考虑联合PI3K抑制剂治疗以改善预后5。

需要特别指出的是，目前，针对PIK3CA突变的靶向治疗证据仍主要集中于晚期乳腺癌，其在早期乳腺癌的应用价值，仍需更多高质量临床研究进一步验证。未来，期待在早期或局部晚期PIK3CA突变乳腺癌患者中开展更多探索，挖掘靶向治疗的应用潜力，并结合循环肿瘤DNA、微小残留病灶监测等新型分子精准诊断技术，动态追踪肿瘤生物标志物及基因特征的变化，一旦发现分子层面异常提示复发风险，可在影像学确认复发前启动早期干预，进而有效预防疾病复发，改善患者生活质量。

Q2：在晚期HR+/HER2-乳腺癌中，PIK3CA突变精准诊断的结果直接影响靶向治疗路径与患者生存结局。基于晚期患者的精准治疗需求，哪一类患者应优先进行精准诊断？

董磊教授

在精准治疗的背景下，PIK3CA突变基因检测已成为影响HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗决策和患者生存获益的重要环节。推荐HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者可在一线治疗前常规进行PIK3CA突变基因检测，以决定是否联用PI3K抑制剂，确保治疗方案的最佳时机选择，最大程度发挥药效。同时，对于内分泌治疗后发生疾病进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者也建议及时进行PIK3CA突变检测，指导后续靶向治疗方案选择，从而改善生存预后。

在进行PIK3CA突变检测时，优先选择肿瘤组织样本。其中，在PIK3CA作为驱动基因的病例中，原发灶和转移灶中均存在PIK3CA基因突变，且两者突变不一致率较低，所以都可作为乳腺癌患者PIK3CA突变检测的样本来源1。此外，在肿瘤组织样本不可及或因样本质量欠佳时（例如存放年限较久的情况），也可用血浆ctDNA样本进行检测。

Q3：明确PIK3CA突变状态后，治疗的焦点便转向如何精准用药。近期，新型高选择性抑制剂+突变体降解剂伊那利塞已纳入国家医保目录，在提升药物可及性的同时，也为临床用药提供了重要选择。请问您如何看待此次医保纳入对PIK3CA突变患者治疗格局与临床实践的影响？

徐迎春教授

伊那利塞成功纳入我国国家医保目录，对于PIK3CA突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗而言，无疑是一个具有里程碑意义的节点，将深刻改变国内乳腺癌的精准治疗格局与实践。

作为中国首个且目前唯一精准靶向PIK3CA突变的HR+/HER2-乳腺癌药物，伊那利塞已于2025年3月以Ⅰ类新药身份获批，并于近期成功纳入医保目录，自2026年1月1日起正式执行。医保明确伊那利塞适应证为：联合哌柏西利和氟维司群，用于治疗内分泌治疗耐药（包括在辅助内分泌治疗期间或结束后12个月内出现病情进展）、PIK3CA突变、HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌成人患者。过去，该类患者在接受CDK4/6抑制剂联合内分泌一线治疗后，往往面临预后不佳的困境。伊那利塞的医保纳入，显著提高了药物的可及性，使更多患者能够及时获得精准靶向治疗，从而改善生存结局。

这一重要进展背后，离不开坚实的循证医学证据支持。全球多中心Ⅲ期INAVO120研究显示5，对于PIK3CA突变、在辅助内分泌治疗期间或结束后12个月内出现病情进展的HR+/HER2-乳腺癌患者，伊那利塞与哌柏西利、氟维司群的三药联合作为一线治疗方案，可带来显著的生存改善，中位OS达到34个月，相比对照组延长7个月，死亡风险降低33%（HR=0.67，P=0.0190），并在所有关键亚组中保持一致。同时，伊那利塞联合治疗组患者中位PFS提升至17.2个月，HR为0.42，ORR达到62.7%，较对照组实现了大幅度提升，患者启动化疗的时间也得到了显著推迟，较对照组可延后近两年时间。这些研究数据均充分展现了伊那利塞联合治疗方案良好且持久的疗效，不仅有助于维持患者的生活质量，也为后续治疗保留了更多的空间和选择。

总而言之，基于INAVO120研究显示的明确生存获益，伊那利塞联合方案已成为PIK3CA突变患者一线治疗的优选策略。随着伊那利塞纳入医保并广泛应用于临床，PIK3CA基因精准诊断也将逐步走向常规化与标准化，进而推动诊疗行为的规范与精准，最终惠及更多乳腺癌患者。

Q4：伊那利塞等靶向药物的成功，正在推动肿瘤治疗逐步迈向精准化，同时，这一转变也为临床实践带来了革新。请三位专家谈谈，目前乳腺癌治疗的精准化对临床医生提出了哪些新的要求？对临床与病理、检验科室之间的协作模式有何影响？

吴克瑾教授

乳腺癌诊疗向精准化模式的转型，对临床各专科医生提出了新的能力要求，同时也深刻影响着多学科协作模式。在多学科团队中，各科室之间不应再是简单的顺序交接，而需要形成实时、深度融合的协作互动。对外科医生而言，精准治疗意味着在制定手术方案时，不仅要关注传统解剖学分期，还需考虑肿瘤的分子特征，综合评估其对新辅助治疗的反应潜力及远期复发风险。同时，在获取组织标本的过程中，也应提前与病理科、检验科沟通精准诊断需求，确保标本在质量和数量上满足后续分子精准诊断的要求。此外，临床与病理检验的协作模式也需要从术后被动等待病理报告，转向术前共同规划分子精准诊断路径，从而确保分子信息能及时、有效地整合到全程治疗决策中，真正推动乳腺癌精准诊疗格局的建立与完善。

徐迎春教授

随着肿瘤治疗进入精准医学时代，临床医生的诊疗策略也需向更精细、更个体化的方向转变。对于肿瘤内科医生而言，临床决策应依据具体的基因精准诊断结果，例如关键PI3K/AKT通路中的基因改变，为不同分子亚型的患者选择有针对性、适宜的治疗方案，从而使治疗重点从广泛的疾病控制，转向针对明确驱动基因的精准干预。同时在患者管理上，临床医生也应做出相应革新，包括需在患者治疗开始前，就规划好必要的精准诊断；在治疗过程中，密切观察疗效并关注耐药迹象；一旦出现疾病进展，需依据新的精准诊断结果来调整后续治疗方案等，将精准化、个体化的诊疗理念贯穿患者治疗全过程。

董磊教授

在精准治疗时代，病理科医生的角色也发生了深刻转变。病理报告不应再局限于形态学诊断与免疫组化分型，还需整合精准的基因检测信息。在多学科协作的框架下，病理科应该积极培养专职的分子病理医生或通晓、掌握相应亚专科基因检测的组织病理医生，深入理解各类精准诊断技术的临床适用场景与局限性，从而为临床选择最适宜的精准诊断方案。此外，病理科也应更主动地参与多学科讨论，尤其在遇到罕见突变或共突变时，需与临床医生充分沟通其潜在临床意义，使精准诊断结果切实服务于临床决策。总之，随着精准医学理念的不断深入以及伊那利塞等靶向药物的广泛应用，我国乳腺癌诊疗正全面迈向精准化新阶段。实现这一转型，离不开临床、病理等多学科之间持续而紧密的协作，应建立同步、高效的工作模式，基于准确的分子信息共同制定治疗策略，在提升疗效的同时，改善患者的整体生活质量。

专家简介

吴克瑾 教授

• 主任医师、教授、博士生导师
• 复旦大学附属妇产科医院乳腺外科主任
• 中华医学会外科分会乳腺学组委员
• 中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会副主任委员
• 上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员
• 上海市女医师协会外科女医师专业委员会主任委员
• 上海市女医师协会乳腺专业委员会副主任委员
• 牵头执笔首部《中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南（2022版）》、《中国育龄期女性乳腺癌病人生育力保持临床实践指南（2023版）》

徐迎春 教授

• 仁济医院肿瘤科副主任医师
• 上海市抗癌协会 青年理事
• 上海市浦东新区医学会肿瘤专业青年委员会 主任委员
• 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复专业委员会 委员
• 中美华人医师肿瘤学论坛 常委
• 中日医学科技交流协会热疗专业委员会 委员
• 上海交通大学医学院大学生创新项目导师
• 擅长常见恶性肿瘤内科治疗，主要是乳腺肿瘤化疗、内分泌及生物靶向治疗
• 完成国家自然科学青年基金项目1项，上海市浦东新区社发局科研项目一项。第一作者发表论文30余篇，其中SCI收录论文18篇，参与撰写书籍5部
• 作为访问学者在澳大利亚悉尼大学学习1年；美国凯斯西储大学大学访学1年

董磊 教授

• 上海交通大学附属瑞金医院 病理科
• 医学博士，副主任医师
• 中华医学会病理学分会分子病理学组委员
• 中国抗癌协会肿瘤基因诊断专委会委员
• 中国研究性医院学会超微与分子病理学专业委员会技术组委员
• 上海市医学会分子诊断专科分会委员
• 上海市临床病理质量控制中心分子病理学委员

参考文献：

1. 中华医学会病理学分会. 中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测专家共识（2025版）[M].中华病理学杂志，2025,54(2):120-125.

2. ZM Shao, et al. Nat Commun. 2018 Apr 10;9(1):1357.

3. Hassan F, et al. Surg Oncol, 2024, 54: 102060.

4. Jank P, et al. Clin Cancer Res, 2024, 30(17): 3868-3880.

5. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025.北京人民卫生出版社，2025.

6. Nicholas C, et al. 2025 ASCO Abstract 1003.