老年群体健康险市场迎变，“照护服务纳入赔付权益”求解结构性矛盾

界面新闻记者 | 冯丽君

老年群体的健康险投保困境正在“消解”。

受限于部分产品严格的健康告知，或在高昂保费下保额略显“低性价比”，老年群体配置健康险时，所能选择的产品仅限于0门槛的惠民保、免健告或健告宽松的短期医疗险、少部分意外险以及少部分免健告长期健康险等，难以满足老年群体的真实需求。

近日，上海市发布《上海市促进服务业提质增效和消费提振扩容联动发展的若干措施》（下称《措施》），其中提到，鼓励推出老年群体专属健康保险，对特殊群体参保以照护服务为赔付权益的健康保险产品予以支持。

“上海的政策直指老年健康保障的结构性痛点，而非简单扩容保险供给。”北京大学应用经济博士后朱俊生教授告诉界面新闻，上海此次明确提出“老年群体专属健康保险”和“对特殊群体予以支持”，本质上是在承认老年健康风险的特殊性，要求以差异化制度设计来回应，而不是简单套用面向一般人群的产品逻辑。

老年健康险市场存“结构性矛盾”

惠民保是由地方政府相关部门指导、保险公司实际运作、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品，其定位是在基本医保之后提供二次补充保障，主要为转移基本医保内大额自付费用的开销而设立。“惠民保”保费低，对投保者不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等条件，因而实现了“广覆盖”。

而除政府主导的惠民保外，界面新闻记者了解到，目前能够覆盖老年群体的健康保险数量相对较少、限制较多。

界面新闻记者查询保险测评平台深蓝保发现，其测评的947款重疾险中，覆盖老年群体（60岁以上，下同）的重疾险大多均已停售，仅两款由众安财险出品的一年期重疾险在售，其中一款保险产品为免健告产品，最高投保年龄均限制在70岁。

在深蓝保测评的62款防癌险中，老年群体可投保的产品也仅剩3款未停售。其中德华安顾人寿的两版孝亲宝产品健康告知较为宽松，但分别针对65岁以上、70岁以上人群进行了投保期限的缩减。

在深蓝保测评的571款医疗险中，覆盖老年群体的共228款在售，头部健康险公司、财险公司、寿险公司均有产品在列，其中存在少量免健告长期险产品。

需要指出的是，短期医疗险存在无法续费的风险。保费也会随着年龄的增长而增加。老年群体投保部分长期型健康险产品多年累计所交的保费，甚至可能存在和保额相差无几的情况。被健康告知拒之门外无法投保的情况则更为常见。

“近年来长期型健康保险的保费上涨了很多。很多年纪大的人愿意买长期型健康保险，但多数都因为体检不合格而买不了，只能买惠民保。”一位头部寿险公司资深业务员告诉界面新闻。

数据也佐证了这一点。以惠民保、短期健康险（如一年期医疗险、意外医疗险等）为代表的财险公司健康险产品保费强劲增长：根据国家金融监管总局公布的数据，2025年前11月，人身险公司健康险保费7256亿元，财产险累计健康险保费2187亿元，相比2024年前11月分别下滑0.06%、增长11.41%。

“现有产品是重要探索，但尚不足以承接老年健康需求的整体升级。”朱俊生对界面新闻表示，从现实出发必须肯定，当前市场上以百万医疗险、惠民保、防癌险和意外险为代表的产品，在扩大老年群体保障覆盖、降低参保门槛、提升社会风险共担水平方面，发挥了非常积极且不可替代的作用。特别是惠民保和防癌类产品，通过弱化健康告知、政府背书和标准化设计，让大量原本难以参保的中老年人“第一次进入保障体系”，其制度意义不应被低估。

“但从需求结构的演变看，这些产品更多解决的是‘是否能报销一次医疗费用’的问题，本质上仍属于风险相对可控、适合规模化运营的事后赔付型产品。”朱俊生对界面新闻分析道，随着高龄化和慢病化加速，老年人的真实需求已明显从单点医疗支出，转向长期慢病管理、康复护理、失能照护和医养结合等连续性、服务型需求，而现有产品在保障连续性、服务整合和长期稳定性方面明显不足，难以承接这一轮需求升级，由此形成了“产品不少、需求很大、但始终不匹配”的结构性矛盾。

“以照护服务作为赔付权益”

而《措施》中提到的“以照护服务作为赔付权益”是重要的的制度创新与方向性引导。

朱俊生认为，这一表述释放了非常清晰的信号：老年健康保险的重要探索在于改变赔付方式和风险管理路径。通过将赔付前置、服务化、场景化，保险公司可以在慢病管理、康复护理和失能照护等环节更早介入，既更贴近老年人的真实需求，也有助于降低一次性、大额医疗赔付的不确定性，从制度层面为“保险+服务”模式提供了政策背书。

“另外，这一政策为保险业与养老服务业的深度协同打开了现实空间。将照护服务纳入赔付权益，意味着保险产品必须与社区医疗、护理机构、养老服务体系形成更紧密的协作关系。这不仅有助于通过规模化服务采购和标准化服务供给降低成本，也推动保险公司从单纯的风险支付方，转变为健康与照护资源的组织者和协调者。”朱俊生对界面新闻补充道。

目前市场上也有类似保险产品存在，如复星联合健康保险针对高龄客群推出了三款护理健康险，包括复星联合光辉岁月护理保险（长青2.0版）、复星联合鑫如意护理保险（青松2.0版）、复星联合福星岁月护理保险。

各大头部保险公司如中国人寿、泰康保险等也都在布局健康管理、康养等保险+服务领域。

“近年来，平安健康险不断放宽投保年龄、病种限制，打造了适用于老年人健康体、次标体、带病体等各类型健康状况的保险产品矩阵，并将健康管理服务深入到老年人就医各个场景、涵盖院前、院中、院后管理等各个环节，持续扩大老年群体保障覆盖面。”平安健康险相关负责人对界面新闻表示。

如何平衡成本？

但业内认为，国内在保险产品设计上仍然缺乏创新。

“我国的保险产品大都学习西方。目前还没有学到老年群体保险这个部分，所以国内就没有。国外老年群体专属保险也是近年来才兴起，国内还没有充分关注。”盘古智库老龄社会研究院副院长李佳对界面新闻直言，“政策虽然鼓励，但保险公司动力并不大。这里面还有一个因素，谁先创新，别人直接抄作业就好了，所以谁也不愿意在创新上投入。”

“我们将以融合老年护理险和康养服务为产品创新大方向。”某头部健康险内部人士告诉界面新闻，“未来，我们将持续针对老年人群医养看护的迫切需求，对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供保险+护理服务相结合的模式。此类保险产品不仅包括资金支持，还整合专业医疗资源，涵盖日常照料、康复护理、医疗陪护等全场景服务，让高龄客户享受到专业、贴心的照护服务，安享晚年生活。”

不过，成本是企业必须考虑的生存线。上述业务员告诉界面新闻，由于赔付率比较高，她所在的寿险公司已经不怎么推长期健康险了，而是以赚钱效应更强的投资型保险为主。

那么，保险公司如何在盈利目标与政策响应之间取得平衡？对此，朱俊生有三点建议：

一是在产品设计上坚持“先可保、再完善”，避免过度承诺。面对高龄和慢病人群，保险公司应避免一开始就追求“全面保障”，而应通过分层定价、责任分段、服务限额等方式控制风险敞口。以基础保障为核心，辅以可选责任和服务模块，既提高产品可及性，也为后续风险管理和盈利留出空间。

二是将健康管理和照护干预视为“风险控制工具”，而非成本负担。通过将慢病管理、健康干预、康复指导等服务嵌入保险产品，保险公司可以在风险发生前和风险演化过程中介入，实质性降低长期赔付率。有效的健康管理和照护干预，往往能显著降低医疗支出和失能风险，其长期节约的赔付成本，对冲服务投入本身。这是实现“政策目标与商业理性统一”的重要路径。

三是积极借力政策协同，降低单体经营风险。在地方政府支持框架下，保险公司可通过参与试点项目、推动数据共享等方式，降低产品定价和风险评估的不确定性。同时，与公共养老服务体系形成协同，也有助于分担部分系统性风险，避免商业保险“单兵作战”。