等待期查出肺结节没说，确诊肺癌遭拒赔冤不冤？

在保险等待期查出异常没提，那之后确诊重疾到底给不给赔

这是很多投保人在面对理赔时都会迷茫的问题

在实际的保险理赔中，不少人就因为等待期内的体检异常没及时告知，结果在后来确诊重病申请理赔时遭到了拒赔。

今天我们就通过一起真实的重疾险拒赔案例，由保险理赔律师何帆来为大家好好剖析其中的关键，看看这种情况下被拒赔到底冤不冤。

2021年6月时，陈某向某保险公司投保重疾险，合同中约定等待期为180天，条款里还写明“若等待期内出现疾病症状或体征，未如实告知保险公司，而后确诊相关疾病，保险公司有权不赔”

2021年10月，陈某参加单位组织的体检，查出有肺部结节，但其未向保险公司提及此事，2022年3月，等待期届满后，陈某因咳嗽加重前往医院就诊，被确诊为肺癌，随后向保险公司申请理赔。

保险公司在调查时查到了他等待期内肺部结节的体检记录，便以“等待期内已出现与肺癌相关的异常体征未告知”为由拒绝赔付。

陈某觉得体检异常又不等于确诊了疾病，保险公司拒绝赔付很不合理，双方各执一词，协商不出结果，陷入了纠纷。

要弄清楚这个纠纷，我们先从医学角度来了解一下相关情况。

肺部结节是在肺部做影像学检查时发现的直径不超过3cm的局灶性病变，大部分是良性的，不过也有那么一些结节说不定是肺癌的早期征兆。

在临床当中，要判定肺部结节的性质，得把结节的大小、形态、生长速度这些多方面的因素结合起来综合去考量。对于直径超过1厘米、边界不太规则的结节，一般是得去做进一步的检查，好排除恶性的可能性。

在本案中，陈某在等待期内发现的肺部结节，和后来确诊的肺癌有着密切的关联，因为肺癌的发展往往会经历从癌前病变到原位癌再到浸润癌的过程，在早期可能就只表现为肺部结节。

保险公司正是依据这种医学上的关联性，认为陈某没有告知等待期内的异常体征，影响了他们对保险风险的评估。

作为处理过大量保险纠纷的保险理赔律师，我认为这个案子的核心在于等待期内体检异常未告知是否构成保险公司拒赔的合法理由。在司法实践中，法院审理这类案件时，通常会从三个维度展开分析。

首先是对等待期条款效力的认定，设置等待期的目的是防止投保人逆选择，也就是已经发生了风险却去投保获利，如果条款里明确约定“等待期内出现与保险事故相关的症状或体征需要告知”，而且保险公司也履行了提示说明义务，这样这个条款通常会被认定为有效

在这个案子中，保险合同清清楚楚地把“疾病症状或者体征”归到了需要告知的范围里，陈某在等待期内发现了肺部结节却没去告知，从表面上看，是符合条款里的拒赔情形的。

其次得去判断体检出现的异常情况和理赔相关疾病之间的关联情况，这可需要把医学常识跟临床方面的证据给结合起来。

要是等待期里出现的异常体征是后续疾病的早期表现，而且两者有直接的因果关联，那这种没告知的情况就极有可能会影响保险公司的承保决定。

部分法院在类似的判决中指出，肺部结节作为肺癌常见的前驱表现，属于“与保险事故相关的重要事实”，投保人应当履行告知义务。

在此案件里，陈某的肺部结节和肺癌在病理发展方面有连贯性，这种关联性让没去告知的行为有了可被责备之处。

最后投保人的主观认知程度也是一个关键因素

要是体检报告清清楚楚地提示有结节，需要进一步检查，可投保人却故意给忽略了，那很可能就会被判定成“重大过失。

在本案中，如果陈某的体检报告建议对肺部结节进行复查，这样他未告知的行为就超出了一般疏忽的范畴，符合保险公司拒赔的主观要件。

另外，每个案子里体检异常的具体描述、医疗机构给出的建议、投保人的认知能力这些细节那可都不一样；就算案子看着仿佛差不多，只要一个细节不一样，很可能就让裁判结果差老鼻子。

咱们再瞧瞧另一个差不多的案例哈：投保人林某在2020年买了重疾险，在等待期里去体检，查出来“肺部纹理增粗”，没跟保险公司说，之后确诊肺炎去申请理赔就被拒绝。

法院最后判定保险公司输了官司，缘由是“肺部纹理增粗”属于常见的非特异性表现，跟肺炎没有直接的因果联系，并且这种异常也不足以左右保险公司的承保决定。

这两起案子结果不一样，关键就在于陈某的肺部结节和肺癌有明确的病理联系，可林某的体检异常不具有特异性，这种医学关联的程度高低直接就决定了未告知行为的法律后果。

面对这类涉及等待期体检异常的重疾险拒赔纠纷，专业的法律维权非常关键。

何帆律师具备医学方面的背景，能够精准判断体检异常与理赔疾病的病理关联，明晰“异常体征”的医学含义；有保险公司法律顾问的经历，使得何帆律师知晓对等待期条款的解读逻辑以及拒赔理由中的漏洞；多年担任法官审理众多保险纠纷，让何帆律师积累了丰富的诉讼策略库，能够从司法角度预判法院对“关联性”“告知义务”的认定标准。

就好比这起案子，表面上看就跟“体检有异常但没说该不该赔”差不多显得挺简单的，可实际上，这里面包含着医学因果关系方面的分析、条款效力认定这类专业的法律事儿。

每桩案子都有它自身的独特之处，要是一个小细节有差别，那结果很可能就大不一样，

若你也遭遇类似保险理赔难题，莫以为能轻易解决，应速寻专业保险理赔律师相助，让熟悉保险行业规则与司法裁判逻辑的律师为你量身打造方案，如此方能更有力地维护自身权益。

毕竟专业的事交给专业的人做，才能更让人放心。