【病例报告】一例双板内固定技术修复犬骨折的病例报告

作者：宠物医师网编委会

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摘要

本文报道了一例两岁的贵宾犬因后肢跛行就诊的临床案例。通过基本体格检查和影像学检查确诊为左侧股骨远端开放性骨折。采用PRCL（点接触、重建、加压、锁定）钛质骨板进行双板内固定，术后步态康复很好，骨折处实现一期愈合，并于术后56天拆除了骨板和螺钉。

一、病例资料

1.1基本信息

宠物名：奶糖；

品种：贵宾犬；

性别：雌性；

年龄：2Y；

体重：4.4kg

1.2主诉及病史

就诊当天上午在宠物店洗澡时从高处摔落导致左后肢悬跛。

二、临床检查

2.1.体格检查

触诊左后肢敏感，痛感强烈，股骨远端有骨摩擦音；视诊股骨远端有局部出血点；听诊心音和呼吸音正常；

2.2 影像检查

左侧股骨远端滑车沟近端区域短斜骨折，见（图1、图2）。

诊断结果：左侧股骨远端开放性骨折。

三、治疗过程

手术内固定治疗

1.术前实验室检查：血常规、肝肾生化指标正常

2.术前准备：美洛昔康0.2mg/kg皮下注射进行疼痛管理，安置静脉留置针，头孢噻呋25mg/kg静脉低速输注。

3.麻醉方案：右美托米定0.01mg/kg静脉注射诱导麻醉，异氟烷吸入麻醉。

4.手术方案：首选方案是测量股骨的矢状面宽度选用BLUESAO 6.5mm宽度规格的PRCL（点接触、重建、加压、锁定）钛质骨板进行双板内固定，骨板分别放在股骨远端内侧和外侧；备选方案：动态交叉克氏针方案、克氏针加骨板、单独骨板方案。

5.手术步骤：

1) 犬仰卧保定

2) 从股骨到胫骨全段备皮（如图3）

3) 从创口的最远端开始对皮肤消毒，最后消毒创口处。

4) 对创口位置使用乳酸林格大量冲洗。

5) 随后完成术前常规四块无菌创巾、跗关节以下无菌自粘绷带包裹等无菌操作。

6) 触摸髌骨和外侧滑车脊后，沿髌骨旁作一皮肤切口，从胫骨粗隆延伸到髌骨水平处，再向上作一等距离的延长。沿着皮肤切口切开浅筋膜。分离皮下脂肪和筋膜，与皮肤一起牵开，显露阔筋膜和膝关节的外侧筋膜。

7) 沿股二头肌前缘，通过阔筋膜做另一类似于皮肤切口的弧形切口，此切口向远端延伸至膝关节外侧筋膜，在到达滑车脊前，再弯曲平行于髌韧带切开。髌骨外侧缘保留足够的筋膜便于闭合关节时缝合之用。

8) 向后牵拉股二头肌和与之相连的外侧筋膜。从股二头肌上分开股外侧肌，切开由阔筋膜形成的肌间隔筋膜。沿髌骨外侧切开关节囊，切口延伸到可以暴露股骨外侧髁的末端，便于有充分的视野和有充足的位置骨板。

9) 伸展膝关节，使用骨撬插入髌骨下方，使得髌骨和股四头肌向内侧脱位。

10) 在股骨中段处，垂直于股骨干并垂直于桌面夹持一把中号的持骨钳。此操作有三个作用：第一，便于使股四头肌保持向内侧偏移，保持视野清晰；第二，便于复位时夹持住骨折线近端的股骨；第三，此持骨钳的钳关节处可以作为股骨远端断端复位时的对齐瞄准点。

11) 复位时，垂直于桌面并垂直于滑车沟做一个假想垂线，或者助手使用一个克氏针作为参照，与持骨钳的钳关节对齐，这样可以尽可能避免股骨远端发生变位而导致的髌骨脱位并发症。

12) 在骨折线近端距离骨折线1cm处，垂直于股骨矢状面夹持一把持骨钳，之后用一把球头复位钳一头夹在滑车处另一头钩住该持骨钳，再次确认骨折线的复位对齐程度，收紧持骨钳锁扣，实现断端复位。

13) 剪裁一块七孔长度的6.5mmPRCL骨板，依照股骨的形态进行塑形，先侧弯再面弯，且塑形过程中始终保持相同的着力点对骨板形态进行优化，不可更换着力点位置，否则易于发生复位丢失。

14) 首先，在骨板最远端螺钉孔安置一颗皮质螺钉，随后在最近端螺钉孔安置第二颗皮质螺钉并同时完成加压操作。加压可以让骨折线对合更好并且更容易实现一期愈合。

15) 在骨板远端第二个螺钉孔位置安装第三颗螺钉，此位置选择半层锁定螺钉。在骨板近端第二个螺钉孔位置安置第四颗螺钉，此位置同样选择半层锁定螺钉。

16) 剪裁一块六孔6.5mmPRCL骨板，在依照股骨内侧形态完成塑形。

17) 在内侧骨板最远端第一个螺钉孔安置一颗皮质螺钉，在内侧骨板最近端第一个螺钉孔位置安置第二颗皮质螺钉。在内侧骨板远端第二个螺钉孔位置安置第三颗螺钉，为半层锁定螺钉，在内侧骨板近端第三个螺钉孔安置第四颗螺钉，为半层锁定螺钉（由于内侧骨板近端第二个螺钉孔的位置在钻孔过程中骨钻发生断裂，所以及时调整方案选择采用备用钻头在第三孔位置安置第四颗螺钉）。该处断在骨内的钻头并不会对骨折愈合造成影响（在骨折愈合后拆除骨板时一并拆除钻头即可）。同时，钻头发生断裂的现象也提醒外科医生在做骨科手术的时候需要准备备用钻头。

18) 采用3-0圆针完成膝关节囊的缝合；常规连续缝合阔筋膜张肌和浅筋膜；结节缝合皮肤。

四、治疗结果

1.术后当天的X光片显示

骨折线复位对齐程度达到90%以上，髌骨位于滑车沟中间区域，说明手术实现了骨折的良好复位并且没有发生股骨远端旋转，如图4、图5 。

2.术后33天的X光片显示

植入物稳定，骨板和螺钉均未发生位移、形变和松动，骨折线区域可见骨连接愈合迹象，无感染迹象，患肢肌肉量良好，如图6、图7。

3.术后56天的X光片显示

骨折线区域外侧骨皮质完全愈合，植入物无异常变化，患肢肌肉量良好，髌骨位置正常如图8、图9 。为避免后期应力屏蔽并发症的发生，决定拆除植入物。

4.术后56天拆除植入物后的X光片显示

骨折线区域骨连接良好、骨皮质重塑良好、未见骨皮质变薄以及骨吸收等异常现象，如图10、图11 。

四、讨论

1、钛板内外侧双板技术的运用在本案例中获得了很好的骨折一期愈合的结果。双板技术拥有稳定性，且钛材质骨板在生物力学弹性模量方面与犬的骨骼弹性模量相近。

2、本案例为双钛板技术的有效性提供了一个例证。

3、根据骨骼受力特点，双钛板技术运用时，内外侧两块骨板要有一孔或者一孔以上的长度差，这样可以降低骨骼在近端骨螺钉处发生骨折的概率。

4、在兽医外科领域，有部分兽医认为双板技术方案会影响骨折处的骨生长，理由是：两块骨板占据了更大的骨皮质表面面积从而影响骨皮质的血液供应。这一现象，对于普通的平面式的钛板来说理论上是存在的，但对于点接触设计的钛板来说不存在。原因是：点接触式设计使骨板的绝大部分与骨膜之间有0.5--1mm的距离，这个距离的存在不会导致对应区域骨膜受压并且为毛细血管的长入留有足够空间。在本案例中，拆除植入物时也明确发现骨板下有良好的骨膜连接。

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编 辑 | 李大闲

审 核 | Quinn