【患者安全】医院护士人手不足和病假-缺勤滋生缺勤

Hospital Understaffing and Sick Leave Among Nurses - Absence Begets Absence

编译自：Jack Needleman，Invited Commentary，JAMA Netw Open，April 22, 2025 图片来自网络

在本期《美国医学会网络开放期刊》（JAMA Network Open，2025;8(4)）中，达洛拉（Dall'Ora）*及其同事探讨了与护士及护理辅助人员病假缺勤率上升相关的人员配置因素及模式。研究发现，对于全职注册护士（RN）而言，当周注册护士人手不足与下一周全职注册护士的病假缺勤概率增加存在关联。同时，数据显示，轮班时长达到12小时及以上的注册护士（这在研究数据中属于常态），下一周出现缺勤的风险也会升高。

* Dall’Ora C, Meredith P, Saville C, Jones J, Griffiths P. Nurse staffing configurations and nurse absence due to sickness.  JAMA Netw Open. 2025;8(4):e255946.

护理团队中注册护士占比越高（即注册护士在注册护士与护理辅助人员总人数中的占比越大），对因病缺勤的防护作用越为明显，不过这一现象也可能与较高的注册护士配置水平相关。此外，增加内部机动护士（指受雇于医院、可根据病区人员短缺情况、住院患者人数或患者病情严重程度进行跨单元调配的注册护士）的工作时长，与下一周注册护士缺勤风险降低相关；而使用外部派遣护士（由外部机构雇佣、短期派驻医院的注册护士）则未显现此种关联。采用兼职工作制的注册护士因病缺勤风险较高，但前一周人员配备不足的情况，反而与下周较低的缺勤风险存在关联。

对于护理辅助人员而言，注册护士配备不足同样与下周更高的缺勤风险相关。增加内部机动护士的工作时长对其也具有防护作用，而兼职身份或护理辅助人员自身配备不足与患病缺勤之间，未发现明确的关联模式。外部派遣护士工作时长占比越高，缺勤风险随之上升，尽管该关联性未达到统计学显著水平。总之，既要应对人员配备不足病区的工作压力，又要承受长时间工作带来的加剧疲劳，这些因素共同推高了因病缺勤的风险。

从个体层面看，人员配备不足对注册护士及护理辅助人员因病缺勤的预估影响看似较小：在零短缺情况下，注册护士下周缺勤概率为1.2%；当短缺比例达20%（即在每班次配备5名护士、管理20-25张床位的病区中，每班次缺少1名护士）时，缺勤概率仅升至约1.6%。尽管数值上变化不大，但人员短缺通过缺勤引发的连锁效应，将加剧护理人力不足的潜在风险——缺勤会滋生更多缺勤，进而增加轮班人员不足的可能性。

需要说明的是，达洛拉等人的研究以各病区平均人员配置水平作为基准标准，并据此衡量人手不足的程度。采用该计量方法，作者估算医护人员实际经历的平均人手短缺比例为8-9%。然而，针对英国医院的研究报告显示，这些医院的注册护士及护理辅助人员存在长期人手不足问题，英国皇家护理学院（Royal College of Nursing）的数据表明，仅有三分之一的医院轮班时段护士配备充足。若达洛拉等人的研究也存在类似情况，则其基于低人员配置水平导致的缺勤预估结果可能偏低；且在估算人手短缺率为零时仍出现的1.2%注册护士缺勤中，部分原因可能源于其测量方法未捕捉到的人员短缺现象。

无论是从总成本还是人员数量来看，护理服务都是医院中规模最大的服务体系，同时也是一项复杂的服务：护理人员需要执行医嘱护理，确保医嘱药物与服务按时按量落实；持续监测和评估患者，识别并预判需要干预的健康问题；协调其他科室的护理服务；为患者及其家属提供心理社会支持与疾病知识教育；协助患者及家属做好出院准备等。提供这些护理服务，给护理单元工作人员带来了巨大的认知、管理、体力和情感压力，护士需要接受充分的培训并拥有充足的时间，才能有效完成工作。人员配置水平过低会加重工作量，缩短注册护士和护理辅助人员完成工作所需的时间。多项研究已表明，人员配备不足会增加不良医疗结局的风险，并延长患者的住院时长。

此类研究大多通过对比人员高配置与低配置的医院展开，依据的是患者平均住院时长、不良事件（包括死亡率）的平均发生率，以及长期平均人员配置水平。如今，这类高低配置医院对比研究，正日益得到病区层面班次间人员配置波动及其对患者影响的纵向研究的补充。这些纵向研究进一步证实了高低配置对比研究中关于注册护士作用的结论，同时也揭示出：在既定的常规人员配置模式（即注册护士与护理辅助人员的组合比例）下，护理辅助人员的短缺同样可能导致不良患者结局。

部分针对高配置与低配置医院的对比研究，还考察了护理相关结局指标，如职业倦怠、离职意向、推荐医院的意愿以及护理遗漏或延误情况。这些跨院研究表明，当人员配置不足时，不仅患者会面临负面结果，也有实证依据显示护理人员本身会出现相关不良结局。

目前，几乎没有研究通过分析病区内部人员配置的波动来考察护理人员的工作结果，也未探讨病区内短期人员配置下滑是否会对工作人员产生负面影响。达洛拉及其同事的研究的重要贡献之一，正是将病区内人员配置差异的分析方法，拓展至一项关键护理结果指标——因病缺勤与超长班次的影响。我们期待这类方法能进一步应用于其他可在班次层面测量的护理相关结果指标，例如通过班次层面统计护士报告的护理遗漏或未完成情况、对工作的满意度等。该方法还可通过汇总个体护士层面经历人员短缺班次的比例，为护士及辅助人员暴露于低配置班次的情况提供更精细的测量维度。

该研究中还有若干发现值得深入探讨，可通过其数据与其他数据集进一步研究，以更深刻地理解护理人员配置模式及其影响背后的机制。研究发现，使用内部机动护士与缺勤风险降低相关，而使用外部派遣护士则未显现此关联。这种差异是否源于内部机动护士对其所分配病区的熟悉程度更高，从而能更有效地开展工作？也或是由于内部机动护士与外部派遣护士在雇佣模式上存在本质差异？此外，两者在部署方式上的区别是否反映了可用人力资源的差异？

正如前文所述，护理服务是医院中一项庞大而复杂的服务体系。理解影响其护理成效的各类因素，对于保障医院提供安全有效的医疗服务至关重要。达洛拉及其同事的研究，深化了我们对护理人员特定工作结果（这些结果可能与患者结局相关联）的认识，并启发我们在未来研究中运用类似方法，从而更细致、更深入地理解人员配置模式，以及护理人员与患者结局如何随班次间护理配置的变化而产生关联。

【原文】https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2833134