保险理赔律师何帆：买了4年重疾险，中风后却遭遇拒赔？

一笔100万的重疾险理赔款，因为几年前买药的记录有了争议，

周先生中风之后去申请理赔，可保险公司却拿出他投保之前买降压药的记录，非说他“故意隐瞒高血压病史”，不给赔。

作为专注保险理赔的律师，我带大家分析这个案例里的法律和医学问题，看看遇到拒赔怎么用法律维护权益，

四年前周先生买了一份保额达到一百万元的重大疾病保险，那会儿在健康告知里，清楚地问了“有没有高血压病史或者有没有接受过相关治疗”，他选了“没有”。

今年年初，周先生突然得了急性脑中风，经过抢救，被确诊是缺血性脑中风，还留下右侧肢体瘫痪的后遗症，

他申请索偿的时候，保险公司查了他的医保购药记录，发现他投保前两年多次买过硝苯地平这种降压药。

那保险公司就判定他故意隐瞒高血压病史，接下来做出了拒付的决定，

可周先生觉得委屈，他说：“当时就只是偶然血压稍微高一点，没让医生确诊是高血压，买药是自己根据判断买的，不算是隐瞒病史，。

要清楚这个纷争的关键，先从医学方面了解下相关病症，

高血压是那种体循环动脉血压，也就是收缩压和舒张压往高了走的病症，而且还有挺大可能会让心、脑、肾这类器官出现功能或者器质性方面的损害。

长期没控制好的高血压，是引发中风（尤其是缺血性脑卒中）的首要危险因素，它会让脑血管发生动脉粥样硬化，血管管腔变窄，增加血栓形成的概率。

在这个案子中，周先生得的缺血性脑卒中，和高血压有一定医学上的关联，

不过得明确，高血压可不是导致中风的唯一因素，像糖尿病、高血脂、吸烟这类因素，也有能引发中风的可能，

保险公司单单凭借购药记录就判定他“故意隐瞒”，其实应该把医学标准也考虑进来，去判别他有没有达到高血压的诊断标准。

医疗上通常把非同一天测三次血压，结果都14090mmHg当作诊断高血压的依据；可不能光凭自己买过降压药，就直接说确诊高血压了。

这也是本案在医学上有争议的关键地方。

作为处理过很多保险理赔纠纷的律师，我觉得这个案子的关键是怎么界定“未如实告知”的性质，也就是说，周先生的行为到底是不是“故意隐瞒”，这得结合法律规定、医学诊断标准和生活常理来综合判断。

从法律对如实告知义务的界定来说，《保险法》要求投保人如实告知的，是“自己知道或者应该知道的关键事实”。

这里说的“知道了”，得有明确的诊断或者医学上的认定作为前提，

法庭在审理这类案子的时候，一般会从“投保人是否具备医学判断能力”以及“没提及的事情有没有达到确诊标准”这两个方面来进行审查。

要是投保人身体状况有异常，没找医生看过，就自己买过点药啥的，或者偶尔指标有点小异常啥的，通常可不太会被判定成“故意隐瞒”。

在这个案子里，保险公司把买药记录当成“蓄意隐瞒”的关键证据，其实这里面有逻辑漏洞，

首先硝苯地平虽然是降压药，但普通人可能因为偶尔血压高就自己买，不一定是医生确诊的；其次高血压的诊断有严格的医学规范，不能只凭买了降压药就说已经确诊高血压了。

之前遇到过类似的情形，如果保险公司无法证明投保人在投保时已经知道自己患有某种疾病，比如缺乏相关的诊断证明或者病历等材料，仅仅依据购药记录或者体检结果异常就认定投保人是“故意隐瞒”，法院一般会认为保险公司所提供的证据不够充分。

在这个案子当中，周先生虽说有买药的记录，但没办法拿出证据来证明他在投保之前就已经确诊高血压，所以保险公司拒赔的理由还挺严格的。

另外有一桩类似的案件，投保人王先生投保的时候没说自己有高血压病史，后来中风申请理赔被拒绝了，

保险公司拿出证据说，他投保前三年有三次门诊记录，都清楚确诊是“原发性高血压”，而且医生还开了长期服药的医嘱。

最后法院同意了保险公司的拒赔决定，原因是王先生自己知道得了高血压，却没说这是“故意隐瞒重要情况”。

这起案件和本案的核心区别是：王先生有明确的高血压诊断记录，是得告知的已知情况；周先生只有购药记录，没有确诊的证据。

这两者在“告知义务”的认定上，有本质不同，所以裁判结果也不一样，

何帆律师是具备医学背景与保险法律实务经验的律师，可精准判别购药记录和疾病确诊之间的关联性，明晰“自行买药”和“医学确诊”在法律上的区别

还有担任保险公司法律顾问的经历，对于他们借助购药记录、体检报告等证据来抗辩的常见策略很清楚；

再加上多年审保险纠纷的法官经验，能精准把握法院对“故意隐瞒”的裁判标准，从而制定出有针对性的维权策略。

每宗案件的病史记录、诊断时间以及证据的力度都各有不同，就算病历中多了“判定”这两个字，也很有可能对最后的理赔结果产生影响。

如果你也遇到类似重疾险被拒赔的情况，尤其是因为“未披露病史”被拒赔可别只凭自己的判断来处理，