“中保”盘点2025⑩腾讯微保经平台理赔累计84亿，服务模式再升级

一直以来，理赔服务都是保险保障价值的重要体现，近年来，随着科技与保险业务深度融合以及互联网保险快速发展，客户对理赔服务质量与便捷度要求越来越高，从而也推动市场主体以科技赋能优化理赔服务、创新理赔模式。

作为腾讯官方保险代理平台，有着较强数字化能力与生态连接能力的腾讯微保，正在持续深耕理赔服务的创新升级。近日，腾讯微保发布了2025年理赔服务年度报告（下称“报告”）。数据显示，截至2025年12月31日，经腾讯微保平台完成的累计理赔金额达84亿元，累计服务理赔案件数量突破2576万件，累计服务理赔人数达1090万人。

年度理赔服务创新

更快、更省心

2025年7月，国家金融监督管理总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确要“推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知”。2025年，“微保安心赔”在线理赔服务，基于用户理赔全流程体验中的各项“完成医保报销和商业保险理赔的直接结算。

“商保直付”是腾讯微保在微信就医支付场景下保险理赔服务模式的新实践，通过将原先“医保报销”和“商保理赔”两个串联流程，革新为出院时“医保+商保”同步结算的并联流程，实现了真正意义上的“一站式结算”，将理赔周期从数天甚至数周缩短至“秒级”，患者出院时不再需要垫付资金、无需提交任何纸质材料，让用户不再感觉“出院结算比看病还伤神”，实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

（深圳市南山区人民医院已落地“商保直付”快捷通道）

同时，腾讯微保“微信快赔”时效承诺再升级。“微信快赔”自上线以来已覆盖全国34个省级行政区、超1.2万家二级及以上公立医院。用户通过微信支付医疗费后，即可在支付成功页面点击“去报销”申请理赔。2025年，“微信快赔”服务进一步明确理赔服务时效，对部分微医保产品承诺“门诊1日赔、住院3日赔”。

此外值得关注的是，在AI应用层面，腾讯微保基于自研大模型智能体开发平台，实现了AI能力在保险场景中的规模化、精准化落地，推动理赔服务向更智能、更具关怀的方向迈进。在理赔环节，AI智能报案可自动识别医疗单据信息并填写报案单，实现“一键报案、自动填单”；AI理赔助手能提供7×24小时在线答疑，覆盖材料准备、进度查询等高频问题，确保“接得快、答得准、体验好”，并能将理赔通知书转化为更通俗易懂的结论解读。通过“AI+人工”分层服务体系的深度协同，腾讯微保不断提升“按需、恰时、一站式”客户服务体系的质效，破解用户理赔难题。

2025年，腾讯微保还将服务便捷性的理念延伸至车险，支持微保和非微保车险保单报案，基本覆盖市场主流车险保单。这意味着，无论保单源于哪个平台，车主均可通过腾讯微保小程序入口一键报案，微保将协助对接承保公司并跟进流程。这一创新打破了传统车险服务的产品与渠道边界，真正从“销售导向”转向“用户需求导向”。

数据洞察

不同险种用户风险画像

报告同时揭示了不同险种的风险特征，为用户健康管理与风险防范提供了有价值的参考。理赔服务年报显示，2025年，腾讯微保用户中青少年群体中过敏性鼻炎理赔案件同比增长176.4%；中年人群肝病、高血压风险上升；老年群体癌症理赔案件同比增长39.4%，凸显定期筛查的重要性。在典型理赔案例中，用户孙先生确诊胆管癌后，腾讯微保与保险公司基于“合理且必须”原则，对其采用的“钇[90Y]微球选择性内放疗术”高额费用予以赔付，体现了保险对前沿医疗技术的支持。

2025年腾讯微保车险理赔服务数据揭示了出行风险规律：车险事故高发于早晚高峰，而深夜至凌晨时段事故虽少，但平均理赔金额较白天高出40%，说明重大碰撞风险显著增加。而在宠物健康方面，猫咪和狗狗的医疗理赔均高度集中在消化系统急症，其中狗狗理赔案件中，消化系统急症占比高达68.2%，提醒主人关注科学喂养；家财险出险前三位分别是管道破裂、暴雨和暴风，提示居民加强日常检修与季节性防灾，做到未雨绸缪。

推动普惠金融

以科技与模式创新书写“五篇大文章”

2025年初，国务院办公厅发布《关于做好金融“五篇大文章”的指导意见》，明确提出要做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融“五大文章”，将“完善多层次、广覆盖、可持续的普惠金融体系”列为重点。腾讯微保在2025年的理赔服务与普惠实践，深度响应了这一政策指引，其中“爱心保障公益计划”（下称“爱心保”）是这一要求的实践。

“爱心保”项目由腾讯微保携手各地政府和腾讯公益慈善基金会共同发起，构建了“政府+保险+科技”的创新帮扶模式。困难群众仅需支付象征性的一分钱或者1元钱，便能获得高达150万元至300万元的惠民保障。2025年，“爱心保”项目资金规模持续扩大，在河源爱心保项目基础上，腾讯微保相继在广东阳江及广西百色等多地落地“爱心保”项目，形成可快速复制的普惠金融解决方案。截至2025年12月，该项目已覆盖超45万人次困难群众，经该项目的赔付金额超2549万元。除了易致贫群体，腾讯微保还持续为灵活就业群体推出“微工卡+灵工保险”方案，截至2025年12月，日结保险覆盖超2000万人次。此外，腾讯微保已累计参与全国超100个省、市的衔接基本医保的普惠型医疗补充保险项目，为超3000万参保人提供投保、客服和理赔售后服务，通过平台科技能力，助力降低普惠保险运营成本，提升了保障型产品的可及性。

展望2026年，腾讯微保将继续坚持保险的政治性、人民性，秉持“科技向善，保险为民”初心，依托微信生态，携手保险公司与合作伙伴，持续为用户提供简单、好用的保险服务。

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院