意外险理赔，如何证明 “意外” 是直接原因？何帆律师给你支招

你的亲属是因为高血压头晕摔倒的，不是意外情况，不进行赔付！

去年张先生家遇到件糟心事儿。张先生在浴室滑倒死了，买了保额50万的意外险，可保险公司说因为是病症导致的，不给赔一分钱。

好多人遇到类似拒赔的情况，都会因为“说不清楚意外和疾病的关联”而处于被动，可实际情况是：法律上的“意外”不是保险公司来判定，关键是你能不能用证据证明“意外是直接原因”。

今天我们就用张先生的例子，讲讲“近因原则”怎么用教你怎么靠证据链打破“疾病推诿”，拿到该得的保险赔偿。

案情简介

2023年3月某一天清晨，张先生像平常一样去浴室洗漱，家人听到“咚”的一下闷响，赶紧往浴室跑，看见张先生倒在地上，脑袋旁边有血迹还没了意识，马上送医院，医生诊断是严重颅脑损伤，就算全力抢救，当天下午还是没救过来去世了。

处理完后事，家属突然想起张先生半年前买了份保额50万的个人人身意外险，赶紧把病历、死亡证明之类的整理好，就向保险公司提交理赔申请。

没过多久，保险公司的拒赔通知书便送达，原因令家属既生气又无奈：“经核查尸检报告表明张某有10年高血压病史，我方觉得他摔倒系因高血压突然发作头晕所致，属于疾病引发的状况，不符合意外险外来、突发、非疾病的界定，故不予赔付。”

亲属多次解释：“卫生间地面刚拖过有水，是不小心滑倒的，和高血压没关系！”

但保险公司一直坚持“病症是根本原因”，经过多次沟通都没结果。

看着冰冷的拒赔通告和张先生的遗照，家属处于“有理没办法说清楚”的困境里——他们知道是意外，却不知道怎么去证明。

后来通过朋友介绍找到我，希望能为去世的张先生讨回公道，也为这个还沉浸在悲伤里的家庭争取些经济上的支持。

何帆律师解读

接手这个案子之后，我很快就意识到，案件的核心争议点在于保险法中的“近因原则”——张某的去世究竟是由“意外跌倒”直接引发的，还是由“高血压”所导致的一系列反应造成的？要厘清这个问题，不能仅仅依赖口头上的解释，必须依靠“证据链条与法律逻辑”的有机结合，构建出一个完整的闭环。这将是帮助家属争取有利结果的关键所在。

首先把“近因准则”解释清楚，不是看哪个因素先出现，而是看哪个因素对结果起关键作用。

就如同多米诺骨牌倒下，最后一块倒下的关键在于哪块牌率先引发整个连锁反应，要是“地面存水摔跟头”这类外部意外先碰到第一张牌，就算有“高血压”这类基础性疾病，也归意外险保障范畴；可要是“高血压头晕”先触发第一张牌，“摔跟头”只是后续结果，便属于疾病类情形

我让家属把所有相关材料都整理过来，像现场相片、急诊病历、尸检报告、张先生生前的体检记录等等，一项一项梳理完，找到了三个重要的突破口。

首先剖析文本对正式书面表达进行调整：其一为现场勘测记录亲属事发后拍摄的浴室照片显示地面有水迹未干防滑垫被挪至角落此直接表明“摔倒是有客观因素的”并非平白无故摔倒；其二为急诊病历医生在“现病史”中明确记载“病人亲属代述洗澡时摔倒头部撞瓷砖地面后无意识”此为第一时间资料较之后瞎猜更可靠；其三为尸检报告细节报告虽有高血压病史但在“死亡原因”部分清晰写明“主要死亡原因：重型颅脑损伤（符合钝性外力碰撞引发）；次要因素：高血压无急性发作迹象”——此表明高血压为“环境”而已真正致命的是摔倒后的碰撞亦即“意外才是直接原因。

这些证据看似零散，却能形成完整的逻辑链。

可是保险公司肯定会用“高血压有可能导致头晕”来反驳这时候就得用法律规定再把论证夯实。

按照《保险法》第三十条的“疑义利益解释准则”，要是保险公司和被保险人对“意外”的界定有争议，得做对被保险人有利的解释。

保险公司称头晕摔倒是高血压所致，但无法提供事发时高血压急性发作的证据；我们有证据显示地面有水且有磕碰导致的重伤；这种情况下，法律通常认定意外是造成伤害的直接原因。

我过去在法院当员额法官，审过几十起关于意外和病症因果关联争议的保险案件，很清楚法官对这类案件的裁判倾向：不只是看某一份证据，而是看证据链能不能消除合理的疑虑。

张先生的案子，我们把这些证据和法律分析整理成《理赔异议书》，还有补充的证人证言（家人说事发前张某没有头晕不舒服），一起交给保险公司。

这个时候我们明确说：保险公司要是说“高血压导致摔倒”，得拿出证据证明“事发时高血压急性发作”，否则就是在推卸责任。

最后保险公司发现自己证据不足，没法否定我们的因果关系论证，就和家属和解了，赔了50万保险金，

这个案件也给大家提了个醒：要证实“意外是直接原因”，不能光靠嘴说，得靠“环境证据、医疗记录和鉴定意见”一起少一份证据，可能就少一分赢的可能；多一份专业的证据梳理，就多一分拿到赔偿的机会。

办理意外险理赔时，需要用环境证据、医疗记录以及鉴定意见来构建完整的证据链，从而证明意外是导致事故的直接原因；与此同时应当根据近因原则，明确区分直接原因与背景因素；除此之外，还应依照疑义利益解释原则，有效反驳保险公司将责任归咎于疾病的做法；关键在于通过充分的证据排除合理怀疑，使意外事件在因果关系中所起的决定性作用清晰地体现出来。

类似案例

不过不是所有“意外摔倒加上疾病史”的案件都能证实“意外是直接原因”。我之前在判决文书网上看到过一个案例，结果和张先生的案子完全不一样，这能让大家更明白“近因”的范围。

在那个案件当中，被保险人李先生有着很严重的心脏病病史，有一天他在家里走路的时候突然就晕倒，摔倒之后脑袋碰到了茶几边上，送到医院之后没抢救过来，就这么去世。

保险机构不予赔付，家属认为是意外摔倒致死，不过保险机构出示了关键证据：李先生事发前半小时的血压监测记录，该记录显示其血压猛升；还有急诊医生的诊断，称入院时便已无生命体征，离世前存在心肌梗死典型症状；以及尸检报告，表明死因是急性心肌梗死，头部外伤轻微，并非致命伤。

法庭审理后认为，李先生是先因为心脏病昏迷，接下来摔倒，摔倒是病症的结果，不是原因，最后同意了保险公司的拒赔决定。

为啥同样是“跌倒致死还伴有基础病史”，结果却不一样？

关键就是“因果的先后顺序”，还有“证据能不能证实是直接的。

张先生的案子是先滑倒（意外然后重伤死亡，证据能排除疾病参与；李先生的案子是先疾病发作，接下来摔倒，摔倒只是附带的情况。

这也说明，法律对“近因”的认定很严格，既不会让保险公司随便用疾病来推脱，也不会不重视疾病是真实主因的情况，一切都得根据证据来。

结语

失去亲人的家庭，意外险理赔本应是能助他们渡过难关的慰藉，却不该因“没法证实意外是直接原因”沦为新的磨难，很多时候，并非意外不存在，而是我们不清楚怎样将“现场水渍”“医生记录”这类零散线索转化为能让保险公司信服的有力证据。

要是你碰到这种情况，家人突然去世，保险公司却拿“被保险人有基础病史”当理由不赔付；不清楚该收集哪些证据来证实“意外是致死的直接原因”，手里明明有一些材料，却不知道怎么把它们理得清晰有条理。

别着急，何帆律师来为你分析一下保险公司拒赔的理由是否站得住脚；教你从事故现场、医疗记录以及鉴定报告这三个方面着手，收集关键性的证据；与此同时还能帮你把那些零散的材料整理成一套完整的论证方案，让“意外是导致受伤的直接原因”这一结论更加稳妥、更具说服力。

保障的实质是为意外提供兜底，并非为疾病承担黑锅，若你当下正为证实“意外是直接缘由”而犯难私信将你的情况告知何帆律师，何帆律师会凭借专业为你理清复杂的因果关系，使离世的亲人获得应有的敬重，让活着的人减少一分维权的疲惫，增添一分面对未来的自信。