卫健局深夜通报：一护士被扣3个月绩效

“孩子被狗咬已经够心慌了，花高价选的进口疫苗，单子上却写着便宜的国产货——换哪个家长能不崩溃？”

最近贵州遵义这位宝妈的遭遇，在网上引起不小争议。

我们先把时间拉回12月中旬的那个下午。5岁娃在小区被流浪狗抓伤，张女士一家的神经瞬间绷紧——谁都知道，狂犬病可防不可治，暴露后必须及时规范处置。心急火燎赶到社区卫生服务中心，医生推荐了420元/剂次的进口狂犬病疫苗，张女士没半点犹豫就选了。

对家长来说，只要孩子安全，多花点钱根本不算事，贵点的总觉得更稳妥。

缴费、接种，流程走得顺顺利利。可当张女士拿到预防接种单核对时，整个人都懵了：单子上明明白白写着“国产狂犬病疫苗，费用120元（含30元注射费）”，生产厂家也和医生说的对不上。

一边是自己实打实付的420元，一边是单子上120元的国产疫苗信息。张女士当场就找医护人员质问，得到的回应却是“疫苗没换，是护士扫码扫错了盒子，系统信息录错了”。

这个解释，在焦虑到极点的家长面前，太苍白了。疫苗是给孩子打的，关乎健康甚至生命安全，怎么能拿“马虎”当借口？更让她不安的是，万一真的打错了，效果不好怎么办？会不会有副作用？这些疑问像石头一样压在她心上，逼得她只能报警、找媒体，只求一个明确的真相。

事件发酵后，当地卫健局连夜介入调查，联合疾控中心核查了疫苗库存、接种流程，真相很快水落石出：确实没有“以次充好”“更换药品”的情况。

当天还有两位市民接种狂犬病疫苗，护士给张女士儿子录入疫苗追溯码时，误扫了前一位接种者的国产疫苗包装盒，才导致系统信息和实际接种的进口疫苗对不上。库存记录也印证了这一点——接种当天进口疫苗库存减了1剂，国产的没变动。

调查结果出来，悬在张女士心头的“调包”巨石落了地，但另一种委屈却涌上心头：就算没换疫苗，这种低级失误也不该发生啊！

很快，卫健局的处罚通报来了：对当班护士冯某、令狐某批评教育，扣3个月绩效工资；卫生服务中心主任、副主任通报批评，各扣1个月绩效。中心也再次诚恳道歉，承诺全程跟踪孩子健康，若出现疫苗相关不良反应，承担全部责任。最终双方签订调解协议，这场风波才算告一段落。

要知道，我国《疫苗管理法》明确规定，接种单位接种疫苗时，必须遵守预防接种工作规范，如实记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息等内容。

而疫苗追溯码的作用，就是为了实现“全程可追溯”，确保每一支疫苗都能查到去向，保障接种安全。可这次事件里，追溯码扫码成了“走过场”，护士随手一扫就完成录入，完全没核对疫苗信息与接种者是否匹配。

就在上个月，日照也发生了类似的事：2岁幼童被提前接种了3岁的疫苗，卫生院回应是“年龄录入错误”，还说“接种该疫苗没有问题”。

还有更早的烟台张格庄卫生院事件，工作人员未按规定录入HPV疫苗接种记录，导致接种者无法验证疫苗真伪，最终涉事人员被暂停执业活动，还被立案侦查。

这些事件看似都是“偶然失误”，背后暴露的却是基层接种机构的管理漏洞和部分医护人员的责任缺失。

疫苗接种有严格的“三查七对一验证”流程，所谓“三查”就是查受种者健康状况和接种禁忌、查疫苗和注射器、查接种知情同意书；“七对”是对受种者姓名、年龄、疫苗名称、规格、剂量、接种部位、接种途径；“一验证”就是验证受种者和疫苗信息一致性。如果这些流程都落到实处，怎么会出现“扫错码”“录错年龄”的问题？

对家长来说，不是不理解医护人员工作繁忙，也不是故意苛责，但疫苗接种的每一个环节，都直接关系到孩子的健康。

就像这次遵义的事件，就算最终证明疫苗没换，可张女士一家经历的焦虑和煎熬，是多少句“对不起”都弥补不了的。那种“万一孩子有问题怎么办”的恐惧，只有当过父母的人才能懂。

更值得深思的是，基层接种机构的管理该如何加强？卫健局的通报里提到“举一反三，从严规范全县医疗机构内部管理”，这绝不能只是一句口号。比如，是不是可以推行“双人核验”制度？扫码后由另一位医护人员再核对一遍疫苗信息与接种者信息，从流程上杜绝失误；再比如，加强对医护人员的培训和考核，让他们真正把“安全第一”刻在心里，而不是把规范流程当成负担。

这次的处罚，对涉事护士来说是个教训，对所有基层接种机构来说，更该是个警示。扣3个月绩效是小事，失去家长的信任才是大事。毕竟，疫苗接种的底线是安全，而安全的前提，是每一个环节的严谨细致，是每一位医护人员的责任担当。

毕竟，孩子的健康没有“容错率”，疫苗接种的每一个细节，都容不得“扫错码”这样的失误。