2026眼科报销大改 1.5万靶向药降到5966 青光眼等病新增报销 省大钱

2026年一开年，眼科患者就迎来了实打实的医保福利——1月1日起，《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和《基本医疗保险门诊慢特病管理暂行办法》正式落地。高价靶向药大幅降价进医保，门诊报销门槛降了、比例提了，连以前报不了的青光眼等十几种眼病，现在也能享保障了。不管是要长期用药的慢病患者，还是被高价药难住的重症患者，今年看病买药都能少花一大笔。今天就用大白话跟大家唠清楚，这些新规到底能省多少钱，哪些人能享，还有哪些细节得注意。

先说说最让人开心的特效药报销调整。甲状腺眼病是成人眼眶病里最常见的，全国有400多万患者，症状就是眼球突出、眼周红肿、看东西重影，严重的直接会失明。以前治这种病的靶向药替妥尤单抗N01注射液，单支就要15311元，一个常规疗程得打15针，总费用超22万，好多患者根本扛不住。52岁的李先生确诊后，就是因为药价太高，打了几针就停了，结果症状越来越严重，左眼突出得厉害，看东西都模模糊糊的。

现在好了，这款药不仅进了医保乙类目录，价格直接降到5966元一支，降幅超过60%。更划算的是，它属于“单独支付”药品，报销不占用门诊统筹的年度限额，也没设支付上限，相当于多了一份专属保障。不同参保类型、不同地区的患者，自付金额差不少：武汉市职工医保能报77%，退休职工报79%，居民医保报54%（数据来源：武汉市医保局《2026年门诊报销细则》（武医保发〔2025〕18号））；省本级医保在职人员报70%，退休人员报72%。像李先生这样的武汉职工医保患者，以前打一针自掏15311元，现在只需要花1193元左右，一针就省了14000多，一个疗程下来能省近20万。

不过有三个关键点得记牢：一是报销只针对中重度甲状腺眼病患者，极重度患者（有视力损伤风险的）得先通过手术等治疗，把病情转到中重度，才能享受报销；二是就诊时要带好甲状腺功能化验单、眼部CT或MRI影像这些检查报告，还有诊断证明，让医生评估符不符合条件，同时得填参保地医保部门规定的单独支付药品用药申请表（首次用药）或者单独支付药品复查评估表（复查用药），表单样式以当地医保局或医院医保窗口给的为准；三是这款药得由科室双通道责任医生单独开方，不能和其他药品、检查项目开在一张单子上，异地患者的报销比例，以参保地医保系统结算的数据为准，一定要提前咨询参保地医保部门。

除了特效药，普通眼疾患者的门诊报销也有大变化。以前门诊看病有个“报销起步价”，也就是起付线，基层医院要100元，三级医院高达800元，好多人花几百块买药，根本达不到报销门槛，等于白花钱。现在起付线直接砍了大半：基层医疗机构降到50元，职工医保部分地区直接取消；二级医院从300元降到150元；三级医院从800元降到400元，城乡居民医保的普通门诊起付线还全面取消了，花几十块买药也能报。

报销比例也跟着涨了，是“分级报销”的规矩：在职职工在基层就医能报70%，三级医院报55%；退休职工比在职的高5-10个百分点，基层医院最高能到85%；居民医保在社区医院能报70%-80%，三级医院报50%-65%。更划算的是，医保目录里的乙类药，取消了以前10%-30%的先行自付，现在和甲类药一样直接按比例报销，每月药费又能省一笔。而且起付线是按年度累计算的，第一次看病抵扣一部分，后续再去就直接累加，看得越频繁越省钱。80岁以上的高龄老人更吃香，基层门诊直接免起付线，拿常用药自付比例才15%左右。以上都是国家指导标准，各地执行细则有点不一样，建议就医前打12393热线或者用当地医保APP核实清楚。

对于需要长期治疗的眼疾患者来说，慢特病保障的调整更是雪中送炭。2026年慢特病病种从原来的49种扩到了62种，新增了原发性青光眼、湿性年龄相关性黄斑变性等13种高发眼病，全国有统一的基础目录，各地只加少量特色病种，大家可以在“国家医保服务平台”APP上查本地的完整目录。这些患者门诊直接取消起付线，哪怕花10块钱买药也能报，报销比例最高能到85%，还不用重复扣门槛费，一年看多少次都一样。

这里必须重点提醒一句：一定要先在二级及以上医院完成慢特病资格认定，没认定的话，就按普通门诊结算，报销比例会降20%-40%。认定流程其实很简单，准备好三类材料就行：一是二级及以上医院开的《门诊慢特病认定申请表》，再加上近3个月的门诊病历（得医生签字、医院盖章），表单样式以参保地医保局最新要求为准；二是确诊的关键检查报告（比如青光眼要带眼压检测、眼底检查报告）；三是本人身份证和社保卡（或者电子医保凭证），要是委托别人代办，还得带代办人的身份证。可以在“国家医保服务平台”APP上线上上传材料提交，24小时内就能审核通过，部分地区能即时生效；也可以带纸质材料到定点医院医保窗口或者社区服务中心办理，材料齐全的话，当场就能确认资格。

更贴心的是，要是得了多种慢特病，年度支付限额还能合并计算：甘孜州的职工医保患者，多病种限额能叠加到1万元，居民医保最多能到3500元；职工医保单病种年报销限额最高3500元，居民医保单病种一档缴费的能报1000元，二档的能报1300元，解决了以前多重病种保障不够的问题。而且病情稳定的慢特病患者，还能申请12周（也就是3个月）的长处方，一次买够3个月的药，一年能少跑8趟医院，80岁以上的老人不用开行动不便证明，家属就能代办。

举个实实在在的例子，退休的张大爷有青光眼，每月要花800元买眼药水和复查，一年下来就是9600元。改革前起付线500元，报销比例70%，一年能报（9600-500）×70%=6370元，自己要掏3230元；现在起付线取消了，报销比例85%，一年能报9600×85%=8160元，自付1440元，一年下来能省1790元，够大半年的生活费了。要是张大爷满65岁，还能享受报销比例上浮5%-10%的福利，职工医保在社区就医甚至能100%报销，自付的钱就更少了。

异地就医的患者也不用愁了，现在省内异地就医直接取消备案，拿着社保卡或者电子医保凭证就能直接刷，报销比例和在参保地一样；跨省就医也不用跑窗口，在“国家医保服务平台”APP上提交电子告知承诺书，3分钟就能审核通过，24小时内就生效。需要注意的是，跨省临时就医的话，部分地区要在5个工作日内补备案，具体以国家医保服务平台APP的提示和参保地的规则为准。目前全国已经有65万多家跨省联网的定点医药机构，覆盖了所有县域，高血压、糖尿病、癌症门诊放化疗等10类常见慢特病，都能实现跨省直接结算，门诊、住院都不用自己先垫付费用再回参保地报销了。唐山就有患者提前做好备案，在异地眼科医院顺利报销，没跑一趟冤枉路。

还有个好消息，各地医院都在优化流程，让大家少跑腿。武汉协和医院、湖北爱尔眼科医院在1月5日就开出了替妥尤单抗N01注射液的医保处方，患者从入院评估到用上药，几个小时内就能搞定；全国还有26家医院设立了甲状腺眼病专病门诊，北京、成都、福州这些城市都能提前预约咨询，先做完检查评估，等新政落地后直接走医保流程拿药就行。慢特病认定也更方便了，雅安、德阳等地把认定工作下沉到二级及以上医院，省内异地安置的患者还能就地申报，结果互相认可，不用再回参保地办理，2025年已经享受待遇的患者，2026年不用重新申报，待遇会自动延续。

另外，3月1日起，全国多个省份会实施规范后的眼科医疗服务价格项目，新增“视力检查费(普通)”等125项医疗服务价格项目（定的价格是最高限价，医疗机构不能上浮，下浮多少都行），同时停用“普通视力检查”等235项医疗服务价格项目，具体以国家医保局《2026年医疗服务价格项目规范》和本省医保局的通知为准。需要注意的是，除了立项指南里单独说明可以按检查方式叠加收费的项目，其他价格项目在单次诊疗过程中只能收一次费；可以用人工智能辅助的项目，直接按主项目收费，不会额外再收钱；各类内镜下手术项目的价格，已经包含了内镜的使用成本，不会再另行收费；棉球、棉签、手术包这些“基本物耗”的成本，也计入了项目价格，同样不另行收费。各医疗机构要在2026年2月28日24时前完成费用上传工作，后续大家看眼科门诊、做相关检查，费用会更规范透明，有长期就医需求的朋友，可以多留意当地医保局的通知。

还有几个通用的注意事项要记牢：一是必须在医保定点医院、定点药店就医购药，才能享受上面说的报销福利，非定点机构是不纳入报销范围的；二是65岁以上老人、低保户、特困人员、残疾人这些特殊群体，报销比例还能再上浮5%-10%，职工医保老人在社区看核心慢病甚至能100%报销，居民医保低保户最高能报95%，具体还是以当地政策为准；三是要是年度医疗费用太高，超出了慢特病报销限额的部分，还能申请大病保险二次报销，进一步减轻负担，大病保险的起付线减半，2万元以下的部分报销比例能到70%，最高累计能报55万元；四是14岁以下儿童意外伤害门诊治疗，不设起付线，按80%报销，年度最高能报400元，家里有未成年子女的可以多关注一下。

政策最终解释权归国家医保局及各地医保部门所有，本文内容仅供参考，具体报销规则、比例、流程，以就医时医保系统的结算结果和参保地的最新通知为准，建议就医前通过“国家医保服务平台”APP或者12393医保热线再核实一遍。

这次医保调整，确实戳中了患者的痛点。从1.5万的特效药大幅降价，到起付线降低、报销比例提高，再到新增13种眼病保障、异地结算优化和医疗服务价格规范，每一项都说到了大家的心坎里。以前好多甲状腺眼病患者因为经济原因放弃治疗，现在有医保托底，终于能安心治病了；青光眼、湿性年龄相关性黄斑变性这些患者，也不用再为长期吃药、治疗的费用发愁了。

不过也有患者问，为啥极重度甲状腺眼病患者不能直接报销？其实这是根据病情治疗规律来的，极重度患者眼部组织损伤比较严重，先通过手术缓解症状，等病情稳定后再用靶向药巩固，既能保证治疗效果，也能避免医疗资源浪费。还有人希望能进一步提高居民医保的报销比例，让更多低收入患者受益。

最后想问问大家，你或身边人有没有受眼科疾病困扰？这次的医保新规能帮到你吗？你所在的城市，眼科报销还有哪些需要优化的地方？欢迎在评论区聊聊你的经历和看法，让更多人了解这些医保福利，也给还没享受到的朋友提个醒。