骨肿瘤，未如实告知为由拒赔医疗险，君审在河南商丘法院成功获赔

被保险人赵先生（化名）于两年前为自己投保了一份高额住院医疗保险。在填写电子健康告知问卷时，对于“过去两年内是否存在反复或持续的疼痛、肿块等症状”等问题，赵先生基于自身感受，认为身体状况良好，没有需要特别说明的持续健康问题，故均勾选了“否”。

一年半后，赵先生因腿部持续疼痛、肿胀前往医院就诊，经影像学检查及穿刺活检，被确诊为“股骨下端骨肉瘤”，这是一种恶性骨肿瘤。确诊后，赵先生立即住院接受了肿瘤切除及一系列综合治疗，累计产生高昂医疗费用。

赵先生向保险公司申请理赔后，保险公司启动了详尽的调查。调查人员发现，在赵先生投保前约一年，其曾因“右膝关节偶发性酸痛”在某社区卫生服务中心有过一次门诊记录。当时的病历记载：患者自述运动后偶有酸痛，休息可缓解，无外伤史。医生查体未见明显红肿、畸形，初步诊断为“关节劳损可能”，未进行X光等深入检查，仅开具外用药物并建议休息观察。此后，赵先生症状消失，未再因此就医。

保险公司抓住这份门诊记录，出具了《拒赔及解除合同通知书》。拒赔理由为：骨肿瘤的常见早期症状包括“局部疼痛”。赵先生在投保前已因“膝关节疼痛”就诊，该症状与其后确诊的“骨肿瘤”存在潜在关联，属于应当告知的健康异常。其未如实告知，足以影响保险公司承保决定，故解除合同，不予赔付本次治疗费用。

争议焦点：一次性的、未经明确诊断的“偶发关节酸痛”，是否构成对“骨肿瘤”的未如实告知？

本案的争议核心在于事实与法律的双重认定：投保前一次普通的、原因不明的关节酸痛门诊记录，在法律上是否足以构成保险法意义上必须告知的、与“骨肿瘤”相关的“重要事实”？保险公司能否仅凭症状描述存在“疼痛”二字，就建立其与严重疾病之间的因果关联并拒赔？

保险公司试图构建“症状关联推定”的逻辑：有疼痛记录（无论原因）→ 可能是肿瘤前兆 → 应告知 → 未告知 → 有权拒赔。

君审律所律师深入分析了这一逻辑的脆弱性与不合理性，并提出了以下关键抗辩：

1. 严格区分“普通劳损症状”与“疾病特异性症状”：律师首先从医学常识入手，指出“关节酸痛”是日常生活中极为普遍的症状，其成因繁多，绝大多数与运动损伤、过度劳累、退行性改变或轻微炎症有关，与恶性肿瘤关联的概率极低。赵先生就诊时，医生基于简单查体得出的“关节劳损可能”结论，是符合常理的初步判断。要求投保人将这样一次普通的、被诊断为良性问题的就诊，作为未来可能患“骨肿瘤”的风险信号进行告知，是强人所难，也无限扩大了健康告知的范围。
2. 剖析未告知事项的孤立性与非特异性：律师强调，赵先生投保前的就诊是一次孤立事件，症状轻微、未经深入检查、无明确诊断、且短期内自愈，后续长达一年多时间无任何相关不适。这种孤立、非特异、自限性的症状，在临床医学上根本不构成需要警惕的“疾病征兆”，也不属于健康告知问卷通常意图了解的“反复或持续”的健康问题。一个理性的投保人没有理由、也没有义务将这样一次就诊记录视为必须申报的“重要健康异常”。
3. 挑战保险公司建立的“因果关系”纯属推测：这是本案抗辩的核心。律师指出，保险公司主张该疼痛是骨肿瘤的“早期症状”，这完全是一种缺乏证据的事后推测。从医学上讲，骨肉瘤的疼痛有其特点（如夜间痛、进行性加重），与赵先生当时描述的运动后偶发酸痛截然不同。更重要的是，从投保前那次就诊到确诊骨肿瘤，间隔超过两年半，其间赵先生无任何相关症状。保险公司无法提供任何医学证据证明，两年多前的那次偶发酸痛，与后来的骨肿瘤存在病理学上的直接因果联系。其拒赔逻辑建立在“可能性”而非“确定性”之上。
4. 论证“足以影响承保决定”的举证责任未完成：根据《保险法》司法解释，保险公司以未如实告知为由解除合同，必须证明该未告知事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。对于赵先生这样一份孤立的、良性的门诊记录，保险公司需要提供其内部核保规则证明，如果知晓此事，其标准核保结论就一定是“拒保”或“除外骨肿瘤责任”。保险公司未能提供此类客观证据，其拒赔决定更像是出险后寻找理由规避责任，而非基于投保时点的公平风险评估。

诉讼过程与法院判决

在商丘市法院的庭审中，君审律所律师提交了完整的证据链：投保前的社区门诊病历（证明诊断含糊、处理简单）、骨肿瘤的权威确诊病历及病理报告（证明疾病严重性）、以及健康告知问卷。律师特别邀请了骨科或肿瘤科专家提供咨询意见，阐述常见关节疼痛与骨肿瘤疼痛的临床鉴别要点，以及二者之间缺乏必然联系。

法院经审理，采纳了代理律师的专业意见，认为：

• 赵先生投保前因偶发关节酸痛就诊，经社区医生初步诊断为常见劳损可能，该情况属于轻微、常见且已缓解的身体不适，其未在投保时告知，难以认定为故意或重大过失隐瞒重要健康事实。
• 保险公司未能提供充分证据证明，该次就诊所记载的“酸痛”症状与赵先生后来罹患的“骨肉瘤”之间存在医学上的直接因果关系。
• 保险公司亦未能举证证明，如果知悉该次就诊记录，就会对本次保险事故（骨肿瘤）的相关风险作出不同的承保决定。
• 因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，依据不足，有失公平。

最终，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向赵先生支付住院医疗保险金10万元。