挑战传统观点：长效+短效局麻药混合使用，是优势互补还是适得其反？

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在临床麻醉工作中，『臂丛神经阻滞』是上肢手术常用的麻醉技术。为了兼顾快速起效和长时间镇痛，许多麻醉医生习惯将短效与长效局麻药混合使用。

局麻药因其脂溶性、pKa值和蛋白结合率的不同，在起效时间、作用强度和持续时间上存在显著差异。理论上，将起效快的短效局麻药（如利多卡因、甲哌卡因）与作用持久的长效局麻药（如布比卡因、罗哌卡因）混合，可以优势互补，实现既快速起效又长时间镇痛的理想效果。这一做法看似合理，但实际效果到底如何呢？

近期发表在『JCA』的一项系统评价和Meta分析给出了令人意外的答案。该研究由美国梅奥诊所团队完成，对11项随机临床试验进行了全面评估， 然而 结果颠覆了我们的传统认知。

一、研 究 设 计

研究人员检索了PubMed、Embase和Cochrane数据库从建库至2023年10月26日的所有相关文献，最终纳入了11项符合标准的随机对照试验，共涉及569例患者。

这些研究涵盖了不同的臂丛阻滞入路（肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路）以及不同的引导技术（超声、神经刺激仪和盲法）。混合用药组采用了利多卡因+布比卡因、氯普鲁卡因+布比卡因、丙胺卡因+罗哌卡因以及甲哌卡因+布比卡因等不同组合。单独用药组仅单一使用一种长效局麻药。

图1:研究选择流程图

二、结果分析

混合用药并未带来预期优势

01

主要结局：起效时间无显著改善

分析结果（图2）显示，与单用长效局麻药相比，混合用药并未显著缩短感觉阻滞起效时间（平均差：0.44min）和运动阻滞起效时间（平均差:0.01min）。

这一发现出乎意料，因为理论上短效局麻药的快速起效特性应该能够加速阻滞的起效过程。但汇总数据表明，这种理论优势并未转化为临床实际效益。

图2:神经阻滞感觉起效时间的森林图

02

次要结局：阻滞持续时间明显缩短

更令人关注的是，混合用药组的感觉阻滞持续时间（平均差：-2.39h）和运动阻滞持续时间（平均差：-2.53h）均显著短于单用长效局麻药组。镇痛持续时间也呈现缩短趋势（平均差：-1.51h）（图2&3）。

在转为全身麻醉的需要方面，两组间无显著差异，但由于只有两项研究报告了这一结局，证据质量有限。

图3:偏倚风险总结

三、机制讨论

为什么混合用药效果反而不佳

01

药物相互作用影响药效

不同局麻药混合可能发生复杂的物理化学反应，影响各自的药代动力学特性。局麻药的pH值差异也可能影响神经膜对药物的摄取。

02

浓度稀释效应

混合用药可能导致各种药物的实际浓度低于有效阈值，特别是当总容量固定时，每种药物的剂量相对减少。

03

神经结构特性

臂丛神经的解剖结构复杂，不同神经纤维对局麻药的敏感性不同，混合用药可能无法优化地对所有神经纤维发挥作用。

四、临床启示

重新审视混合用药的实践价值

这项Meta分析的结果对临床实践具有重要指导意义：

01

避免不必要的混合用药

鉴于混合用药未能提供起效时间上的优势，反而缩短了阻滞持续时间，麻醉医生应当重新评估这一常规做法。单用适当的长效局麻药可能是更合理的选择。

02

关注患者安全

混合用药增加了药物错误和局部麻醉药系统性毒性（LAST）的风险。简化用药方案有助于减少潜在的安全隐患。

03

个体化麻醉方案

应根据手术时长、术后镇痛需求和患者具体情况，选择最合适的局麻药种类和浓度，而非简单依赖混合用药。

五、结 论

这项系统评价和Meta分析表明，臂丛神经阻滞中混合使用短效和长效局麻药，并不能显著加快感觉或运动阻滞的起效时间，反而会缩短阻滞的持续时间。

对于寻求最佳麻醉效果的临床医生而言，这项研究 对我们 提供了一个重要提醒：有时最简单的方案可能就是最有效的方案。