6周龄拉布拉多幼犬心脏病离世，尸检发现罕见心脏畸形

作者：宠物医师网编委会

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摘要

一只六周龄拉布拉多寻回犬因嗜睡和食欲不振就诊，听诊发现心脏收缩期杂音。检查发现涉及整个三尖瓣和右心室壁的三尖瓣发育不良，并存在额外的肺动脉瓣狭窄。三尖瓣和肺动脉瓣瓣叶的组织病理学检查发现了一种胚胎发育起源异常的粘液瘤样间叶组织。

病例情况

一只六周龄的雌性拉布拉多寻回犬因嗜睡、低活力、生长迟缓和腹泻就诊。随后因听诊发现心脏杂音被转诊至心脏病科。体格检查发现5级全收缩期右心尖部杂音和5级全收缩期左心基部杂音，脉搏正常，无紫绀。

使用飞利浦机器和12-MHz探头进行超声心动图检查，获取标准切面图像[1]。右胸骨旁长轴切面显示右心室存在严重的向心性肥厚和容量超负荷以及左心室容量不足（采用辛普森圆盘法测量，左心室舒张末期容积为1.1毫升，收缩末期容积为0.3毫升[3]），伴有室间隔变平及室间隔的矛盾运动（视频1）。

视频1右胸骨旁长轴切面二维图像。可检测到右心室向心性肥厚、容量超负荷、室间隔变平以及左心室容量充盈不足。此外，可见附着于发育不良的三尖瓣上的一个高回声区。

右心房严重扩张，房间隔向左偏移，并识别出三尖瓣发育不良。可见三尖瓣的隔叶和壁叶变形，腱索短缩、几乎缺如，附着点异常。瓣叶整体显得增厚、活动度减低，舒张期活动幅度减小。可见一个具有心肌回声特征的腔内小梁结构、一个高回声区以及异常乳头肌的肌性结构。采用左心尖四腔心切面进一步的评估（视频2）和针对右心室优化的左心尖头侧切面（视频3），进一步证实了存在瓣下小梁组织以及三尖瓣壁叶的牵拉。整个三尖瓣和右心室流入道均受累（图1）。

视频2针对右心室优化的左心尖四腔心切面二维图像，伴有整个三尖瓣受累的三尖瓣发育不良伴瓣下小梁化。

视频3针对右心室优化的左心尖头侧切面二维图像，三尖瓣瓣叶活动幅度减小和牵拉。

图1右胸骨旁长轴切面（A）、针对右心室优化的左心尖头侧切面（B）和针对右心室优化的左心尖四腔心切面（C），以及三尖瓣的特写（D），显示重度三尖瓣发育不良，存在瓣下小梁组织（箭头）和三尖瓣壁叶牵拉。数字1和2分别标示右心房和右心室。

功能上，存在重度三尖瓣反流，最大反流速度为5.34 m/s，提示右心室收缩压升高。此外，使用连续波多普勒和彩色多普勒血流显像诊断出三尖瓣狭窄（视频4）。三尖瓣流入血流的频谱多普勒检查显示平均压差为11.3 mmHg，最大压差为23.5 mmHg，压力减半时间为83 ms，提示存在显著狭窄[4-6]。

视频4针对右心室优化的左心尖四腔心切面，显示三尖瓣上的彩色多普勒血流，三尖瓣狭窄后可见舒张期火焰征，收缩期可检测到显著的三尖瓣反流。

针对主肺动脉优化的右胸骨旁心底切面显示肺动脉瓣狭窄（视频5-6），最大收缩期流速为5.18 m/s，提示存在重度压差。结构上，检测到瓣膜联合处融合合并窦管交界处与肺动脉瓣瓣叶相连的粘连，此前被描述为瓣上狭窄（图2）。

视频5针对肺动脉优化的右心尖心底切面二维图像，伴有瓣环发育不良、肺动脉瓣瓣叶基本活动度减低以及窦管交界处粘连的肺动脉瓣狭窄。

视频6针对肺动脉优化的右心尖心底切面，显示肺动脉瓣上的彩色多普勒血流，肺动脉瓣狭窄处血流加速继发的收缩期湍流以及舒张期的肺动脉瓣反流。

图2主肺动脉显示轻度瓣环发育不良和肺动脉瓣狭窄伴瓣叶融合，以及窦管交界处的粘连（A），彩色多普勒血流显像进一步显示（B）。
根据主观评估，瓣环表现为轻度发育不良，肺主动脉比为0.75，低于1，如Markovic等人所述[7]。存在中度狭窄后扩张以及中度肺动脉瓣反流。
超声心动图发现与三尖瓣和肺动脉瓣发育不良一致。继发性改变包括右心室向心性肥厚合并容量超负荷，并注意到右心房和心耳扩张。在出现严重的右心房扩张后（最大右心房直径为21.9 mm），对后腔静脉和肝静脉进行了评估，显示肝静脉主观上扩张，同时后腔静脉塌陷指数降低至6.25%[8]。超声心动图检查时未发现明显腹水或胸腔积液。
该犬开始接受螺内酯和贝那普利治疗。两周后，该犬因临床症状恶化再次就诊，表现为呼吸困难、呼吸急促、厌食、腹部膨隆波动、食欲不振和生长迟缓。

主人拒绝了进一步的检查或治疗，该犬被实施安乐死并随后送交病理检查。对心脏和肺部进行了尸检。外部检查发现右心房和右心耳严重扩张。同时，充血后可见前腔静脉和后腔静脉明显扩张。肺动脉在外部检查中未显示明显扩张，但右分支显得比左分支更粗大。

从心房面观察，在三尖瓣口中央、隔叶与角叶和右心室壁之间的空隙处观察到一条横向的肌性小梁[图3(A)]。三尖瓣显示严重畸形，三个增厚变形的瓣叶呈圆形，腱索短缩、几乎缺如。右心室和三尖瓣未显示正常的乳头肌，但在心腔内、紧邻三尖瓣瓣叶腹侧、发育不良的乳头肌与室间隔之间发现了一条心肌小梁。另一个发现是右心室壁异常，伴有多灶性肌性小梁结构[图3(B)]。涉及粘液瘤样组织的三尖瓣和肺动脉瓣发育不良

图3（A）从心房切面观察的三尖瓣。可见三个特别呈圆形且变形的瓣叶。星号表示一条穿过瓣口、紧邻角叶腹侧的肌性小梁。1：室间隔瓣叶。2：角部瓣叶。3：心壁瓣叶。*：在心脏操作与解剖过程中发生瓣叶撕裂。（B）心脏纵切面暴露四个心腔。三尖瓣瓣叶增厚变形，腱索发育不良。紧邻瓣叶腹侧，可见穿过瓣口的肌性小梁（箭头）。注意乳头肌的异常形态和严重肥厚，以及右心室壁的小梁结构。1：左心房。2：左心室。3：右心房。4：右心室。*：房间隔，注意其向左心房移位导致的变形。（C）三尖瓣瓣叶的组织学发现，其特征是由弥漫性粘液瘤样组织（*）引起的严重增厚。苏木精和伊红染色。

肺动脉和瓣膜的纵切面显示管壁有明显的皱褶，导致窦管交界处狭窄。此外，瓣叶增厚、不规则，并与主动脉窦背侧部分的内皮融合[图4(A)]。

三尖瓣组织学检查显示粘液瘤样组织占据了整个瓣叶[图3(C)]。肺动脉瓣和肺动脉起始部分的组织学检查突出了窦管交界处管壁的皱褶及其导致的管腔减小。瓣叶也显示与主动脉窦背侧区域的内皮融合，并因粘液瘤样组织而广泛增厚[图4(B)]。

图4（A）肺动脉瓣在瓣口水平（）的纵切面。箭头指示窦管交界处的皱褶，伴随管壁增厚和管腔减小。注意瓣叶的严重增厚。（B）肺动脉瓣和肺动脉起始部分的组织学发现，显示窦管交界处管壁的皱褶（箭头）、瓣叶与内皮融合（）以及由粘液瘤样组织引起的弥漫性增厚。苏木精和伊红染色。

根据大体和组织学检查的病理学诊断符合重度三尖瓣发育不良以及瓣膜性肺动脉瓣狭窄，并在两个瓣膜的瓣叶中发现弥漫性粘液瘤样组织。

犬三尖瓣发育不良涵盖了一系列导致三尖瓣功能不全和/或狭窄的异常[9–11]。它是拉布拉多寻回犬最常见的先天性心脏病之一[10,12,13]。最常见的情况是，腱索短缩伴瓣膜直接附着于乳头肌以及隔叶牵拉导致三尖瓣反流。三尖瓣下移畸形也有描述，其导致心室心肌心房化及三尖瓣向心尖移位[14,15]。较少见的是，三尖瓣发育不良涉及瓣膜联合处融合导致功能性狭窄。

本病例显示了一种独特的与三尖瓣相连的腔内肌性小梁结构，导致了关闭不全和狭窄，这与更常见的形态类型不同。Mohan等人在人类中描述过类似的发现，揭示了一条导致右心室心尖部隔离的心尖部小梁[16]。肺动脉瓣显示增厚和联合处融合导致狭窄，并在窦管交界处发现了额外的粘连，此前仅由Scansen等人在血管造影中描述过涉及粘液瘤样组织的三尖瓣和肺动脉瓣发育不良[17]。根据Bussadori等人的建议[18]，无法明确分为A型（特征为瓣膜联合处融合、收缩期穹隆征、瓣环大小正常和狭窄后扩张）或B型（定义为显著的瓣叶增厚、肺动脉瓣环发育不良、漏斗部肥厚伴罕见的狭窄后扩张）。

本例同时具备两种类型的特征。关于肺动脉窦管交界处的皱褶及其导致的管腔减小，此位置应被视为瓣膜性还是——即使在最起始部分已属于瓣上性，尚待进一步确定。组织学上，两个瓣膜均存在导致增厚的粘液瘤样组织。在回顾了先前研究整个装置肺动脉瓣狭窄和三尖瓣发育不良的文献后，本报告首次记录了一例胚胎发育起源的粘液瘤样组织同时累及右心流入道和流出道两个瓣膜的病例。然而，人类病例报告描述了三尖瓣的粘液样和高细胞性病变伴短缩、增厚的瓣叶[19]。可以提出不同的假设进行解释。首先，可能的剪切应力可能导致早期重塑[20]和正常细胞的替换，如粘液瘤样二尖瓣病变中所讨论的[21–23]。另一种可能的机制可能包括间叶起源细胞的先天性发育不良和完整性异常。肺动脉瓣瓣叶来源于内皮下层间叶组织的隆起，重塑导致形成薄层瓣叶结构。房室瓣部分来源于间叶组织。在胎儿发育过程中，间叶组织围绕瓣膜口边缘生长，肌层的空泡化以及组织重塑参与了瓣叶的形成[24]。这一空泡化和重塑过程的失败可能导致发育不良。此外，基因调控改变也被认为是房室瓣发育不良和细胞组织改变的促成因素[25]。

另一个不寻常的辅助发现是肥厚且非常显著的梳状肌，尽管右心耳通常比左心耳包含更广泛的梳状肌。Loukas等人描述了人类不同类型的梳状肌[26]。基于此分类，VI型可能最适用于我们的病例。其特征是具有一条显著的肌柱和膜样梳状肌。由于右心房扩张可能在出生后不久即已存在，可能发生了早期重塑伴梳状肌肥厚，而非主要的心房和心耳壁扩张[27]。

结论

结论稳定危重病猫需要兽医团队考虑猫特有的一些问题，例如它们容易发生容量超负荷的倾向，以及相比犬类，它们在药物代谢、血容量和血型方面的差异。

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