从肺痹论治咳嗽（谈中医高手是怎样的）

肺痹是中医病名，首载于《黄帝内经》，属五脏痹范畴，是由外感风寒湿热或内伤痰瘀所致肺络痹阻是核心病机，临床以烦满喘呕、胸背痛为典型症状。

叶天士在临证指南医案里，另立这一篇章，徐灵胎认为“所列诸症，不过喘咳气逆耳”，质疑另立“肺痹”一门的意义，并指出《内经》肺痹非此义。他指出，《内经》之肺痹，出自《痹论》，属五脏痹之一，由“皮痹”日久内传所致，症见“烦满喘而呕”，病机强调 “淫气喘息，痹聚在肺”，与风寒湿三气杂至相关。

不过叶氏所论肺痹，范围更广，涵盖了外感、内伤等多种因素导致的气机壅塞，对内经经典概念有所扩展，是肺气膹郁、宣降失常所致的痹塞状态，而我们的普通感冒或者流感引起的咳嗽，大多数隶属于这种，因此，今天和大家讲一下该怎么从这个角度切入。

肺为呼吸之橐籥[tuó yuè]，位居最高，受脏腑上朝之清气，秉清束之气，性主乎降，又为娇脏，不耐侵袭，凡六淫之气一有所感，即能致病。

从六淫论治，用药分而论之，在《临证指南医案·肺痹病》篇中有详细论述。

风邪犯肺：用薄荷、桑叶、牛蒡子——轻清辛凉，宣散风热。

如兼寒：加麻黄、杏仁——辛温开宣，苦降平喘（麻杏相配，开降相因）。

温热壅遏：用羚羊角、射干、连翘、山栀、马兜铃、竹叶、沙参、象贝——此为重剂。

羚羊角：清肺肝之火，解热毒之壅。

射干、兜铃：清热化痰，开结利咽。

连翘、山栀、竹叶：清透上焦郁热。

沙参、象贝：润燥化痰，防热伤肺阴。

湿邪阻肺：用通草、滑石、桑白皮、薏苡仁、威喜丸——淡渗利湿，导湿下行，使肺气自降。

燥邪伤肺（兼火邪）：用梨皮、芦根、枇杷叶、紫菀——甘凉清润，生津润燥而不滋腻。

气机郁闭：用瓜蒌皮、香豉、苏子、桔梗、蔻仁——宽胸理气，宣畅上焦。

细读《肺痹》这一篇章，我们不难看出有两个准则：

1、用药“总皆主乎轻浮，不用重浊气味”：肺位最高，药取轻清，方能上达病所，符合 “治上焦如羽，非轻不举”。

2、微辛微苦法，为调畅肺气的基本法度，“微辛以开之，微苦以降之”：辛开苦降是调畅肺气的基本法度，但用力须轻灵，以免过燥伤津或寒凝气机，这和调理肠胃的辛开苦降略有不同，用药轻重层次不同

我们接下来分析两个典型的医案

1、陆 偏冷偏热。肺气不和。则上焦不肃。用微苦辛以宣通。
薄荷梗 桑叶 象贝 杏仁 沙参 黑山栀

陆某，时而怕冷，时而发热，这个冷热是我们人体的卫阳之气分布不均导致，那肺朝百脉，肺气不和，不能清束，所以分布不均，用微苦微辛法宣通，微辛：薄荷梗、桑叶、贝母；微苦：杏仁、栀子、贝母。沙参，质轻兼养阴，防躁邪伤阴。贝母兼辛兼苦之味。

2、某（女） 温邪。形寒。脘痹。肺气不通。治以苦辛。

杏仁 栝蒌皮 郁金 山栀 苏梗 香豉

女性，受温邪，形寒，这个很重要，受温邪却形寒怕冷，大家一定要注意，不是恶寒就是太阳中风或者伤寒证，这个寒，是因为肺气郁痹不通，导致卫阳不能正常敷布，此处脘痹，类似于脘痞证，指胃脘部痞塞堵闷感，治疗还是辛开苦降，因为合并了中焦的问题，所以不是微辛微苦之法，而是直接苦辛之法，用词颇有讲究。

苦味：栀子、郁金、杏仁、紫苏梗

辛味：淡豆豉、紫苏梗

也可以看作是伤寒栀子豉汤的加减而来，至于瓜蒌皮，属于滑润之品，才能畅通气机，从上而下，这个从金匮胸痹病篇可以看出。

我看完整篇肺痹的医案，思考了以下几个问题，得出一些初步结论：

1、苦法清热，基本不用黄芩、黄连、黄柏，而是只用连翘，栀子，因栀子、连翘有清散之意，如果热邪伤阴，也少用麦冬、天冬、生地之类，而是用梨皮、芦根、枇杷叶、甘蔗汁等。

2、辛法，有辛凉、辛温之别，辛凉多用薄荷、牛蒡子、桑叶、金银花等；辛温，不用桂枝，只用少许麻黄、紫苏梗。

3、清降利湿：不用茯苓、泽泻之类，而用通草、滑石、芦根、薏苡仁之类。

4、贝母、郁金，微苦微辛微凉，对于温邪引起肺痹非常适合，既能清热、又能开闭，所以上焦宣痹汤里为何用郁金，似乎有点八竿子打不着的感觉，你看这里细细体会就知道了。

5、肺痹要注意二便，肺与大肠相表里，又与膀胱气化相关，如果有二便问题的时候要注意通利二窍。

6、还有个很有意思的现象，整篇只有第3个医案用了生甘草，其他都没有用，而不是像现在的处方一样，一定要拿个炙甘草收尾，不然心里不得劲。

所以，中医用药处方就是差那么一点点，可能就是那么一点点，是几年、几十年的功夫，甚至很多医生一辈子都没有企及到的。

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