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【聚焦“十四五” 港城新答卷】

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“十四五”时期我市医保改革成效显著

2025年12月30日，市政府新闻办举行“聚焦‘十四五’港城新答卷”系列新闻发布会——市医疗保障局专场，详细介绍我市“十四五”时期深化医保改革、服务经济社会发展的成效。

“十四五”时期，我市医保系统以人民为中心，从制度完善、参保扩面、改革创新、服务升级、基金监管等多方面发力，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化水平显著提升，让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，切实增强了群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。

制度体系更完善，保障能力再提升。“十四五”时期，我市全面实现职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，提前2年完成国家要求、1年半完成省要求，出台多项政策构建起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的“三重保障”梯次减负体系。

在医保共济功能上，职工医保门诊统筹报销范围从医院延伸至药店，个人账户可共济近亲属支付医疗自付费用和缴纳居民参保费。数据显示，相关政策实施以来，参保人用个人账户共济就医超196万人次、购药超22万人次，为近亲属缴纳参保费超37.5万人次，总金额超4.35亿元。同时，医保钱包上线后，2.1万人次使用医保资金1161万元，进一步便利群众就医购药。

待遇优化方面，我市拉开不同级别医疗机构住院报销比例，职工、居民政策范围内住院报销比例分别稳定在85%、70%左右。“十四五”时期，累计住院结算244.3万人次、门诊结算6227.24万人次，医保统筹基金支出超175亿元。针对实现巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，农村低收入人口参保实现“应保尽保”，脱贫人口医保基金支出超10亿元，有效防范因病致贫返贫。

全民参保稳推进，基金运行有保障。“十四五”时期，我市将全民参保作为医保工作基石，通过压实县区责任、部门信息共享、拓宽缴费渠道、强化政策宣传等举措，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群体实现“应保尽保”。

筹资水平同步提升，居民医保个人缴费从280元增至400元，政府补助从580元增至700元；

职工医保随社平工资合理增长，为更高水平报销提供支撑。同时，我市建立基金运行分析和预算管理制度，确保医保基金总体安全平稳可持续。

改革创新破难题，医药服务更优化。医保支付方式改革成效显著，以按病种分值付费（DIP）为主体的多元支付模式落地，实施“特例单议”机制为复杂病例诊疗“松绑”，职工、居民住院次均费用分别下降26.16%、31.21%，相关经验获国家、省认可。

集中带量采购让利于民，完成60批次1041种药品、319种医用耗材集采，如磷酸奥司他韦干混悬剂从百元以上降至19.7元/盒，人工髋关节从3.5万元降至5000元左右；累计预付医疗机构集采周转金5.48亿元，拨付结余留用资金2.34亿元，助力医疗机构发展。

此外，我市动态调整医保目录，2025年目录内药品达3159种，较2020年增加516种；落地26批次873个医疗服务价格主项目，调增护理费、手术费等724项，调减CT平扫等440项，优化医疗服务比价关系。

服务升级减跑腿，智慧医保显成效。医保结算进入“码时代”“脸时代”，全市3000余家定点医药机构开通医保码服务，投入6400余台刷脸终端，累计刷脸结算超1560万笔；互联网医院实现线上挂号、诊疗、医保结算，药品可配送到家或就近取药；京津冀异地就医免备案，“十四五”时期异地直接结算超373.57万人次，减轻群众垫付压力。

经办服务持续优化，通过ISO9001质量认证规范流程，24项市级医保服务实现“不见面办理”，9项业务办理时限平均压缩1/3；在全省率先推行生育津贴直付个人，3万家庭受益，发放周期从半年缩至10日；新生儿出生、职工退休等“一件事一次办”，医保资金审核拨付改为“日拨付”，累计拨付3.26亿元。

基金监管筑防线，守护群众“救命钱”。我市构建“智能+人工+部门联动”监管体系，运用大数据建立30类监控模型，实现异常数据实时监控；通过床位监管子系统核查在院情况，减少“挂床住院”等问题；每年开展定点医药机构全覆盖检查，“十四五”时期追回违规基金1.74亿元。

记者：王静

编辑：李志财

见习编辑：高春梅

责编：李志财

编审：刘福庆

监审：王勍