规则即将统一，追溯码如何成为斩断中药饮片医保骗保的利剑？

前不久，上海警方破获的一起特大医保诈骗案震动全国，两家民营中医馆在两年多时间里，通过虚假诊疗、串换药品等手段，疯狂骗取医保基金超过1200万元。其核心作案手法之一，便是利用中药饮片监管的模糊地带：为参保人虚开党参、鹿茸等贵重药材后，实际寄出的却是成本不足百分之一的廉价汤剂。此案并非孤例，从南昌药店无处方销售中药饮片，到宜宾卫生院违规开具医保不予支付的单味饮片，中药饮片领域已成为医保基金流失的一个突出风险点。

面对这一顽疾，继化学药品之后，国家正强力推动为每一味中药饮片赋予唯一的“电子身份证”——追溯码。12月23日，国家医保局发布《中药饮片追溯码编码规则》公开征求意见，积极推动药品全品种生产流通使用过程追溯和药品追溯码在医疗保障领域的全流程、全量采集和全场景应用，加快推进中药饮片纳入全国统一药品追溯体系、实现“一物一码、全程可溯”。

一、传统监管模式下中药饮片成为风险洼地

在追溯码时代到来之前，中药饮片的监管长期面临着“看不见、摸不透、管不住”的困境，这主要源于其自身特性与旧有监管模式之间的深刻矛盾。

第一，产业链条长，信息断点密布。与成分单一的化学药不同，一味合格的中药饮片，其生命轨迹始于田间地头，历经种植、采收、加工、炮制、包装、流通，最终用于临床煎煮。在这个漫长的过程中，信息层层衰减，一旦出现问题，回溯源头犹如大海捞针。监管部门只能进行终端抽检，而无法对全过程实施有效监控。

第二，产品标准化程度低，隐蔽违规空间大。中药饮片质量受药材基原、产地、种植年限、炮制工艺等多重因素影响，外观相似但内在品质与价格可能天差地别。这就为“串换”违规行为提供了温床。上述上海骗保案正是利用了这一点，实现了“开贵药、发贱药”的套利。传统的票据和台账管理，根本无法穿透包装，核实内里药材的真实身份与等级。

第三，医保结算关联弱，欺诈行为成本低。在过去，医保结算系统与药品实物流动基本处于“脱钩”状态。系统只能看到医疗机构申报了“党参300克”的费用的记录，却无法验证这300克党参是否真实采购、是否用在了患者身上、其品质是否与申报价格匹配。这种信息不对称，使得虚构诊疗、空刷医保卡购买饮片后倒卖等欺诈行为有机可乘。

二、触目惊心的违规“众生相”

监管的乏力，直接导致了中药饮片在医保基金使用中乱象丛生。地方医保部门近年来曝光的案例，勾勒出一幅清晰的违规“众生相”：

“无中生有”式虚假交易：这也是最恶劣的骗保形式。如上海案例所示，犯罪团伙组织“假病人”、进行“假诊疗”，最终目的就是虚开中药饮片，直接套取医保现金。由于缺乏实物核验环节，此类犯罪一度颇具隐蔽性。

“偷梁换柱”式串换药品：这在实际中更为常见。定点医药机构将医保不予支付的饮片（如常用于保健的枸杞子、大枣）或普通商品，串换为可报销的饮片进行医保结算；或是将低价饮片冒充高价饮片结算，赚取差价。

“浑水摸鱼”式违规销售：部分定点药店管理松散，存在无处方销售处方类中药饮片、超范围超剂量开药等问题。这既违反了药品管理规定，也造成了医保基金的无效支出。

“火上浇油”式价格违规：个别医疗机构还存在违反中药饮片加成比例规定进行结算的行为，进一步加剧了基金的不合理消耗。

这些案例无一不表明，缺乏对中药饮片实物流、信息流和资金流的闭环比对监管，医保基金就像一座敞开大门的金库，暴露在巨大的风险之下。

三、赋码破局，“一物一码”重塑监管逻辑

2025年3月，国家医保局等四部门联合印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》（医保发〔2025〕7号），要求从今年7月1日起，追溯码全面应用，销售环节需扫码方可进行医保结算，到2026年1月1日，所有医药机构实现追溯码全量采集上传。据国家医保局最新消息显示，截至目前，生产流通端已累计采集药品追溯码约440.8亿条，定点医药机构端采集药品追溯码达1014.81亿条。

从2024年试点推广到2025年底，布局短短两年左右时间，药品追溯码已基本实现全国范围内的全面推广，成为医药行业监管和医保基金安全的重要技术手段。现在，无论是前往三甲医院就医还是社区卫生服务中心，抑或是村卫生室，基本均完成了系统改造和应用升级，实现了“不扫码、不结算”的目标。

在这个基础上，国家医保局进一步针对中药饮片医保基金监管难点，拟对中药饮片赋予追溯码管理，意义重大。第一，实现全链条穿透，让药材“开口说话”。此前，多地医保局相关负责人反映由于中药饮片、院内制剂等暂未强制赋码，部分住院拆零药品、针剂因技术限制无法采集，导致监管存在盲区。为了保障监管全覆盖、标准统一，国家医保局在征求意见稿中明确了中药饮片追溯码编码思路，即按照“静态信息+动态信息”的架构，覆盖产品从药材种植源头到最小包装销售全链条关键信息，确保“追得准、可源”。

具体来看，包括绝对静态信息:为饮片身份标识，主要为固定不变的饮片基础属性，包括中药饮片名称、标准分类等信息。编码结构与医保中药饮片编码保持一致，实现医保编码与追溯码体系无缝衔接。相对静态信息:为中药材来源标识，明确中药材的种植及处理情况，包括中药材产地、种养殖基地GAP认定、中药材趁鲜切制等信息。动态信息:为单品包装标识，明确具体的最小销售包装单元，具备“一次性、唯一性”，包括生产单位区划代码、产品批号、生产日期、保质期、包装级别、包装规格、单品序列号等。

因此，扫码即可知这味饮片的“前世今生”：产自何地、何时采收、谁家生产、经过哪些炮制。这彻底打破了信息孤岛，使监管视线从药店、医院的后仓，一路延伸至千里之外的种植基地。

第二，锁死医保支付关口，实现“码付合一”。追溯码与医保结算的强制绑定，是遏制骗保最有力的技术手段。云南、广东等省份已明确规定，定点医药机构必须“应扫尽扫”，在销售环节采集并上传追溯码信息后方可进行医保基金结算。这意味着，医保系统支付的每一笔中药饮片费用，都必须有唯一且真实的实物码与之对应。上海骗保案中“开贵药、发贱药”的手法，在扫码结算面前将无所遁形——系统支付的是A码对应的名贵药材，若寄出的是B码的廉价品，数据比对会立刻发出警报。

第三，压实主体责任，构建数字化治理生态。追溯体系不仅服务于监管，更倒逼整个产业链升级。生产企业必须规范赋码，经营企业必须扫码入库出库，使用单位必须扫码调剂。每一步操作都留有不可篡改的数字记录，形成了环环相扣的责任链条。这极大地增加了违规成本，促使市场主体从“被动受管”转向“主动自管”。

比如，安徽省医保局等5部门于今年11月联合印发了《安徽省中药饮片信息化追溯工作方案》，明确将全省中药饮片生产企业、经营中药饮片的批发企业、零售连锁总部、定点医保药店和二级以上开展中药饮片药事服务的公立医疗机构纳入追溯范围。并且要求，自2026年7月1日起，生产企业要将毒性中药饮片、全国联盟采购中药饮片、贵细中药饮片、使用趁鲜切制中药材生产的中药饮片列为重点追溯品种，采用“一物一码”方式，在各级销售包装上赋码，按要求扫码入出库、上传追溯数据，并逐步扩大至企业生产的全品种、全批次。

对于监管部门而言，追溯码是迈向“智慧监管”的基础设施。通过汇聚全产业链大数据，可以开展更精准的风险评估、质量趋势分析和专项打击行动。对于每一位患者和参保人而言，这意味着：一是用药安全的保障，扫码可知饮片真伪优劣；二是医保基金安全的保障，每个人的“救命钱”都将被更严密地守护，用于真正的医疗需求。对于中医药市场而言，在不久的将来，将迎来一个更清朗、更安全、更高质量的新时代。

作者 | 鲸鱼

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 何作为

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