「成功案例」何帆律师代理 “先天性疾病”巨结肠拒赔案

近日，何帆律师成功代理了毛XX与中国XX财产保险股份有限公司六盘水分公司的保险合同纠纷案件，毛XX家长通过学校渠道投保人保财险 “学生、幼儿意外伤害保险”（含住院医疗补偿 2 万元）。2024 年 3 月，毛XX因顽固性便秘确诊巨结肠，在上海东方医院行 “腹腔镜结肠次全切除术”，自费 18166.89 元。保险公司以 “巨结肠属先天性疾病，属免责范围” 拒赔。何帆律师团队代理后，聚焦格式条款无效与先天性疾病举证责任，获全额支持。

一、案情详情

2023年，毛XX的家长作为名义上投保人，为其女儿毛XX（本案原告）投保被告的“学生、幼儿意外伤害”保险。保险合同号码为20235XXXX01067。保险期间:自2023年至2024年，保险期1年。

其中《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，住院费用补偿，每人保险金额20000元，保险费35元（等待期：30日，住院医疗免赔额：100元）

后原告因肠胃不适，于2024年3月在上海市东方医院检查，当时的《病理诊断报告单》，病理诊断为：（次全结肠）粘膜慢性炎，部分肠管扩张，肠壁变薄，部分肌层内神经节细胞减少，结合临床，考虑为巨结肠。肠管两端切缘未见明显异常。肠周淋巴结共检16枚，呈反应性增生。（阑尾）慢性阑尾炎。

后原告于2024年3月4日开始在上海市东方医院住院治疗，入院诊断为“顽固性便秘、巨结肠、结肠冗长”等，后在该医院进行“腹腔镜无切口结肠次全切除术（升直 手术级别：Ⅳ吻合）+阑尾切除术+腹腔粘连松解术”手术，后于2024年3月22日出院，出院诊断为“1.顽固性便秘2.巨结肠3.结肠冗长4.肝囊肿5.肺结节6.卵圆孔未闭”等。总共花费66693.9元，其中医保支付48527.01元，自费18166.89元。

后原告向被告申请理赔，2024年8月26日，被告出具《保险拒赔通知书》，以“此次事故不属于保险责任赔偿范围”为由，不予赔付。

二、保险公司拒赔理由

原告毛XX所患的 “巨结肠” 病症，从医学专业角度以及我司对保险条款的理解来看，属于先天性疾病的范畴。而依据双方所签订的 “学生、幼儿意外伤害” 保险合同中的相关规定，先天性疾病并不在该保险的理赔范围之内。所以，按照合同约定，我司不应承担此次的保险理赔责任。

即便法院最终判决我司需要承担此次的保险责任，在具体的赔付计算方面，也应严格按照合同约定来执行。根据合同中关于住院医疗费用赔付的相关条款，应先在原告毛XX此次现金支付的医疗费用总额 18166.89 元中，扣减住院医疗免赔额 100 元，同时还要扣减个人自费部分的金额 4050.4 元。在完成这两项费用的扣减之后，再按照合同约定的 90% 的赔付比例来计算最终的给付金额。

三、争议焦点

1. 被告是否就免除保险人责任的条款向投保人尽到了提示和说明义务，该条款是否对投保人具有法律效力。

2. 原告所患疾病“巨结肠”是否属于保险合同约定的责任免除情形。

四、法院观点

法院认为，原告的家长与被告签订的《学生、幼儿意外伤害保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性、禁止性规定，合法有效。双方均应恪守。关于被告是否应当承担赔偿责任的问题。

根据《中华XX共和国民法典》第四百九十六条规定及《中华XX共和国保险法》第十七条规定，本案被告对其履行说明义务负有举证责任，现被告未举证证明已就免除保险人责任的条款向投保人进行了详细说明解释并在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，故该条款对投保人不具有法律效力，被告无法证明原告所患疾病在合同约定的 “免赔责任” 范围内。故对被告提出的原告所患疾病系先天性疾病，属于保险合同约定的责任免除情形的答辩意见，法院不予采纳。

五、结语

作为代理律师，我们深感责任重大，将继续秉持专业、敬业的态度，为当事人提供优质的法律服务，推动法律在保险领域的正确实施，维护社会的公平与正义。相信通过我们的努力，能够让更多人了解保险法律知识，增强风险防范意识，让保险真正成为人们生活中的坚实保障。