湘潭医保：“三医联动”下的系统重塑与民生温度

本网讯（彭婷 通讯员 郑镱慧子 杨丹）家住湘潭市岳塘区的重度残疾人陈先生，住院治疗产生医疗总费用10.23万元，通过“基本医保+医疗救助”双重制度无缝衔接与协同保障，个人仅支付1.44万元。

在雨湖区，患有糖尿病需长期服药的王女士，通过申请门特待遇，在医院和药店开药时，直接刷脸就能按门诊慢特病政策结算，经济负担大大减轻。

在莲城大地，医疗保障不再仅是医疗费用的支付凭证，更成为串联起健康促进、服务优化与产业协同的关键纽带。从失能老人的专业照护到生育津贴的快速直达，从住院费用的“一站式”结算到慢病政策的主动推送……一系列变革正编织成一张精密而有温度的保障网络。

这背后，是湘潭医保系统以党建为引领，推动支付方式、服务模式与治理理念系统性重塑的生动实践，为全国医保改革贡献了一个可复制、可推广的地方样本。

湖南省市际联盟（湘潭）创口敷料类医用耗材集中带量采购落地执行会现场

支付革新——价值引领重塑医保新格局

医保支付方式改革，是医改“深水区”的核心战场。作为国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革首批试点城市，湘潭自2021年起稳步推进，目前已实现全市住院医疗机构DRG付费全覆盖。此项改革成效显著：参保群众平均住院日从9天降至7.4天，住院次均费用下降约20%，个人负担切实减轻。同时，反映医疗机构收治病例疑难程度的病例组合指数（CMI）也稳步提升，标志着医疗服务能力正向高质量迈进。

湘潭的探索不止于扩面，更重在提质与创新。湘潭在全国率先将精神障碍、康复等特殊病例纳入按床日付费，对中医优势病组探索按疗效价值付费，并试点城市医疗集团医保基金总额预算下的支付改革。这些举措，使医保支付从单一的“控费杠杆”转型为引导医疗资源优化配置、激励医疗服务提升内涵的“价值指挥棒”。

在药品与医用耗材领域，支付革命同样深入。2024年，湘潭成立省内唯一的医药集采和数据中心，并牵头组建“湘潭联盟”，联合省部属医院及13个市州，开展低值医用耗材集采。其中，创口敷料集采平均降幅达70%，高频电刀类耗材集采项目升级为覆盖29个省份的省际联盟采购。这些创新之举，不仅大幅减轻群众就医负担，更让湘潭从医保政策执行者，跃升为医药采购新规则的积极参与者、塑造者。

湘潭医保 DRG 智能监管应用案例在 2025 年全国智慧医保大赛中荣获二等奖

服务升级——智慧赋能驱动体验新跃迁

当许多地区仍在优化传统经办流程时，湘潭医保已迈进“主动发现、智能推送、无感办理”的智慧服务新阶段。

以门诊慢特病管理为例，系统通过对接电子病历，自动筛选疑似符合待遇条件的患者，并通过短信等方式主动告知、引导申报。2024年，这一“政策找人”创新模式，荣获全国智慧医保大赛三等奖，并在全国层面推介。这不仅是技术驱动的服务升级，更是“我为群众办实事”实践活动的成果转化，体现该市医保工作从“管理”到“服务”的理念之变。

在就医结算前端，湘潭完成了从“持卡”到“扫码”再到“刷脸”的三级跨越。今年，全市医保码激活率与结算率位居全省前列，在全省率先实现全流程“刷脸就医”，日均刷脸结算量超千笔。“刷脸”不仅带来无接触的便捷体验，更通过实名实人认证强化基金安全防线。此外，该市生育津贴办结时限从20天压缩至7天、医疗费用手工报销时限大幅缩短、异地就医“免备案”等一项项“减法”改革，累计为群众减少数十万次跑腿与等待。

服务的人性化延伸至生命全周期。在人生起点，湘潭在全省率先推行生育津贴从申领到发放7日办结并直接发放至个人账户，同时将申领时间从产假期满大幅提前至分娩后，有效缓解家庭生育初期经济压力；配套的“出生一件事”，让新生儿参保等多项事务实现“一站式”联办。

在人生晚年，长期护理保险制度已成熟运行，截至今年10月累计惠及近5000名重度失能人员。此举不仅解决“照护难”，也催生了银发产业，新增就业岗位800余个，实现从保障“生存”到守护“尊严”的升级。

湘潭市“医保+纪检”协同监督，筑牢药品价格“防火墙”

系统协同——“三医联动”激发改革新动能

湘潭医保改革的深层逻辑，在于跳出医保“单兵突进”的局限，深度融入并驱动医疗、医保、医药“三医联动”系统变革。

在医疗领域，医保通过价格杠杆引导医疗服务价值回归。2022年以来累计新增试行项目69个，美容缝合、免陪护照护等一大批新项目进入临床使用。2025年，充分运用价格治理拓宽空间，有升有降地实施了护理类、放射检查类等9个批次的医疗服务价格专项调整。有效解决长期以来技术性、服务性项目价格偏低矛盾。去年底，全市公立医院医疗服务收入占比达36.36%，超额完成改革目标，标志着医院补偿机制从“以药养医”向“以技养医”健康转型。

在基金安全层面，智慧监管筑起“防火墙”。湘潭将大数据、人工智能等深度应用于基金监管，构建智能反欺诈监测模型。今年，该市“基于医保可信数据空间的DRG智能监管应用”，获全国智慧医保大赛二等奖。该系统能自动精准识别结算异常、死亡人员参保等风险点，推动医保基金监管从“人海战术”转向“精准制导”，在“清廉医保”建设同步保障下，牢牢守护群众“救命钱”。

更有前瞻性的是，湘潭医保主动将自身工作嵌入地方经济发展大局。通过精准对接医疗器械“国产替代”趋势，积极赴外招商，成功引入重大产业项目。同时，在湖南省医疗器械产业园设立专门服务窗口，为企业提供从产品注册到入院采购的全链条政策支持，探索“医保赋能产业，产业反哺民生”的协同发展新路径。

“十四五”期间，湘潭基本医保参保率稳定在95%以上，困难群众参保率达100%，住院实际报销比例稳步提高，群众就医负担显著下降。湘潭的实践表明，医疗保障可以超越传统意义上的风险共担，通过系统的制度创新、智慧的技术赋能、协同的治理格局，成长为健康生活的“促进器”、医疗价值的“引导者”、经济社会的“参与者”，让民生保障拥有持续的温度与坚实的基石。

来源：湖南日报