代谢管理“最后一公里”如何打通？上海这家社区医院给出答案

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“我们希望能够通过扎根社区，不断提升服务能力，用专业和温度守护每一位居民的健康，为全国基层慢病管理贡献更多社区的力量。”中心副主任谢夏君说道。

在上海，社区医院早已不只是“配药、量血压”的基层医疗点，而正在成为慢性病与代谢性疾病管理的重要前沿阵地。作为上海首批示范性社区卫生服务中心之一，虹口区广中路街道社区卫生服务中心近年来围绕内分泌代谢性疾病，探索出一条以家庭医生为核心、全专协同、多学科联动的闭环管理路径。

他们具体是怎样做的？上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心副主任谢夏君系统梳理了中心在代谢性疾病，尤其是糖尿病合并肥胖等问题上的整体布局、运行机制与创新实践，为在社区层面开展规范化、长期化代谢管理提供了实践经验。

奠定“专业底盘”：全专结合夯实代谢管理能力

成立于1959年的广中路街道社区卫生服务中心，是上海市较早探索社区卫生服务体系建设的基层医院之一。2000年，中心获评为上海首批示范性社区卫生服务中心，2015年获批综合改革试点单位，2017年获评全国优质示范社区卫生服务中心，此后连续多年获得多项国家和市级表彰。

目前，中心下辖1个中心、1个分中心和4个标准化家庭医生诊所，拥有35组家庭医生团队，覆盖辖区25个居委、约10.5万常住居民，全面实施“1+1+1”家庭医生签约服务，构建起了较为完备的全人群、全过程健康管理网络。

在专科能力建设方面，广中路街道社区卫生服务中心较早引入了“全专结合”理念。自2015年起，中心便依托医联体资源，与区域内多家二、三级医院专家共同设立联合门诊，由上级医院专科专家定期下沉社区带教，帮助社区医生逐步探索各项常见病、慢性病的规范化诊疗路径。

截至目前，中心已建成22个专病专科门诊中心，具备专科特色的全科医生占临床一线医生的53%。2023年，中心进一步突破了“单病种”诊疗模式，联合上海市第一人民医院内分泌科，将糖尿病、肥胖、高脂血症、高血压、骨质疏松等常见代谢相关疾病整合为统一的内分泌代谢科，设立“市一-广中内分泌代谢全专工作室”进行系统管理，这项调整也为后续代谢疾病的系统化管理奠定了坚实的“专业底盘”。

打破“单点治疗”：构建体重管理代谢MDT闭环

在代谢性疾病中，超重与肥胖往往是多种慢病的共同起点。基于这一认识，广中路街道社区卫生服务中心在原有内分泌代谢全专工作室的基础上，进一步响应国家“体重管理年”号召，于今年年初设立了“市一-广中体重管理/代谢多学科会诊（MDT）门诊”。

该门诊整合了内分泌、营养、运动康复、中医治未病与针灸等多学科资源，对体重异常的居民开展系统评估与干预。管理对象既包括主动就诊人群，也包括在体检和慢病随访中被识别出的高风险居民，真正实现了“早发现、早干预”。

谢夏君介绍，一旦居民被中心纳入管理，他们将获得一套完整的管理手册，记录自己的基础数据、初始评估结果、干预方案与随访情况，并配套运动处方、饮食能量计算方法等实用工具，帮助其直观了解自身变化，也逐步建立健康认知。

在这一模式下，患者的就诊路径得到了重新梳理：由家庭医生首诊评估→全专工作室明确诊疗方案→必要时上转至上级医院制定治疗策略→回到社区进行长期随访与生活方式管理，形成“诊疗—随访—调整—再评估”的闭环管理结构。

谢夏君指出，这种闭环并非简单的流程叠加，而是将医疗干预与居民真实生活场景紧密结合，让管理“走出诊室”。社区医院的医生可以联动居委会、养老服务站、健身点等资源，把体重管理延伸到居民的日常生活中，形成医疗与生活协同的支持网络。

把握“用药平衡”：确保社区药物治疗的规范与依从性

随着代谢治疗领域的不断发展，新型药物逐步被引入了临床实践。对于需要相关药物治疗的代谢性疾病患者，社区如何在安全性、规范性和长期依从性之间取得平衡，同样是一个绕不开的课题。

谢夏君介绍道，目前，广中路街道社区卫生服务中心已建立起了覆盖筛查、评估、处方、监测和随访的全流程规范体系。通过家庭医生签约服务，中心能够精准识别符合用药指征的慢病人群。在启动治疗前，由全科医生联合上级医院内分泌专科完成医学评估，同时由营养师、药师、康复师从生活干预和依从性角度进行综合评估，避免盲目用药。

在处方和用药管理上，中心严格执行基层医疗机构药品配备政策，并通过延伸处方和电子处方系统实现与上级医院用药的同质化，保障治疗的连续性。用药后，家庭医生团队会持续跟踪患者的体重、血糖等指标变化，家庭医生助理还会通过电话随访以及必要时的上门检测，及时发现患者异常并调整方案。一旦出现风险信号，即刻启动双向转诊通道，与上级医院联动处理。

谢夏君谈道，在这一全流程规范体系的平稳运行下，中心的患者回诊率和治疗依从性均得到了显著提升，这也进一步增强了社区医院开展代谢疾病长期管理的信心。

未来愿景：立足人才培养与AI赋能健康管理

闭环管理的核心，最终依然要落在“人”与“系统”上。谢夏君强调，今天的家庭医生早已不同于过去的基层医生角色，而是需要具备全科兜底、专科精细、沟通引导并重的复合能力。

为此，广中路街道社区卫生服务中心依托医联体资源，与市级医院建立了系统化的导师制培养机制，定期选派青年骨干医生参与全专联合门诊、病例讨论和教学查房。同时，通过案例研讨、专题培训等形式，持续更新团队医护人员的诊疗理念，并将代谢管理成效纳入家庭医生绩效考核，激发团队积极性。

在数字赋能方面，谢夏君介绍道，目前，中心已借助特定的信息系统为居民建立起了健康档案，实现了对体重、血糖等数据的动态监测，并向居民推送个性化健康提醒，提高管理效率与精准度。

展望未来，谢夏君将社区定位为代谢性疾病防治体系中的“前沿阵地”和“长期管理核心”。下一阶段，中心将进一步拓展青少年和职场人群的定制化体重管理服务，引入更多营养与运动康复专业力量，并探索人工智能辅助诊断系统在社区场景下的应用，为居民提供更加个性化、可持续的健康管理方案。

“我们希望能够通过扎根社区，不断提升服务能力，用专业和温度守护每一位居民的健康，为全国基层慢病管理贡献更多社区的力量。”谢夏君表示，只有把专业能力扎根社区，把健康管理真正融入生活，代谢性疾病的长期防控才能真正落地，惠及更多群众。

专家简介

谢夏君

虹口区广中路街道社区卫生服务中心副主任，2004-2008年参加了“上海市首批全科医师规范化培养行动计划”，2012年入选“上海市首批优秀青年医师资助培养计划”。

获奖：

• “第一届上海市全科医师基层服务卓越奖”
  

• “筑牢网底 守沪有你”上海市基层卫生抗疫主题宣传活动“感动个人”
  

• 中国社区卫生协会通报表扬为“新冠疫情防控中表现突出的城乡社区卫生工作者”
  

• 虹口区首届“十佳家庭医生”
  

• 虹口区“最美家庭”

学会任职：

• 中华中医药学会全科医学分会第二届青年委员
  

• 上海市中医药学会第一届慢病管理分会委员
  

• 上海市医院协会基层医疗机构管理专业委员会第五届青年委员
  

• 上海市中医药学会第二届社区分会常务委员
  

• 上海市中医药学会中医住院医师规范化培训分会委员
  

• 上海中西医结合学会全科分会教育培训学组成员
  

• 上海市医院协会第一届患者服务管理专业委员会委员

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