数据赋能 服务升级 泰安市以数字化转型绘就民生医保新图景

来源：市场资讯

（来源：泰安日报）

在山东第一医科大学第二附属医院，群众就医过程中只需出示医保码，即可办理预约挂号、就医缴费、检查签到、报告查询、床旁入出院等就医全流程事项。“现在就医不用重复排队，缴费也不用楼上楼下来回跑，一次扫码就可解决，真是太方便了。”简捷高效的流程让前来就医的张女士赞不绝口。

市医保局以数据为核心驱动力，大力推动信息化建设，推进医保数字化转型。山东第一医科大学第二附属医院“一码走医院”这一便民利民的创新举措便是转型的生动实践。近年来，市医保局在经办管理、就医服务、基金监管、公共服务等多个维度实现突破，不仅获全国智慧医保大赛等多项殊荣，还让群众真切感受到“数据多跑路、群众少跑腿”的便利。

信息平台广延伸

经办管理更规范

在省医疗保障系统信息平台实行“1+X”建设模式的背景下，我市在“X”建设模式地市中率先完成新医保信息平台省级集中工作，打响省级集中“第一枪”。在此基础上，我市建设医保智能大数据服务平台，打造医保大数据仓和各类主题库，搭建起涵盖23个子系统的大数据应用体系，逐步建立起“用数据说话、用数据决策”的管理机制。

“刘先生您好，您申请的门诊慢特病病种待遇认定已通过。待遇享受起始日期：2025年12月22日。”近日，刘先生向医保部门提请的慢特病申请通过后，收到了系统发送的短信。

医保短信服务平台的建设，让数据的温度通过一条条短信传递到参保群众身边。我市推行的“一条短信”工作法搭建起上下贯通、横向延伸、协同推进的短信服务体系，实现了跨部门、跨系统、跨层级的短信服务互通互联。“针对医保关系转移接续、异地就医、门诊慢特病待遇等场景，分类提供短信告知、提醒、推送等服务。”市医保中心政务服务科科长苏慧介绍，今年以来，医保短信服务平台累计发送短信94.7万条。

医疗费用即时结

就医服务更高效

入院、挂号、缴费、结算……就医过程中的“关键小事”，连着民生大事。市医保局针对群众就医流程烦琐、多窗口排队结算这一痛点，依托医保码身份认证与线上支付功能，推行医疗机构创新就医全流程掌上移动支付医保结算模式，让就医结算迈向“指尖时代”。

如今，市民通过手机端就可以完成医保基金支付、个人账户支付和自费费用的实时结算，还可通过手机查看处方明细和账单明细，有效节约看病就医时间，提高问诊效率。截至目前，我市通过“网上办、掌上办”方式办理相关业务数量达30万笔，网办率超90%。

近年来，我市持续优化异地就医联网系统，拓宽异地就医备案渠道，优化窗口、手机端、网厅“三位一体”备案服务模式，参保人员可通过线上线下途径办理备案手续。截至目前，全市异地联网医疗机构开通住院异地直接结算的有195家、普通门诊468家、门诊慢特病174家，实现了“应开尽开”。同时，我市推动异地医疗手工报销线上办理，实现异地医疗费用手工报销全程“零跑腿”，让异地就医更有“医靠”。

医保码与药品追溯码的全面应用，让就医购药迈入“码时代”。以医保数字化改革为驱动，我市不断推进医保码应用，完善药品追溯码长效机制建设，多措并举让就医实现“一码支付”。截至11月底，全市医保码激活率达到100%，定点医药机构药品追溯码系统接入率超过99%。

基金监管数智化

高效闭环更精准

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，如何实现医保基金的高效监管？我市以数据为核心，构建起数智化的基金监管体系，打造高效闭环的精准监管模式，让欺诈骗保无处遁形。

2023年，我市就被确定为国家医保反欺诈大数据应用监管试点城市，市医保局整合公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康等部门全链条数据，构建起13个特色反欺诈模型，对异常就医、集中开药、虚假诊疗等行为进行智能识别，实现从事前拦截、事中核验到事后分析的全流程布控。今年7月，我市成功入选国家智能监管改革试点市。在此基础上，市医保局统筹推进知识库、规则库建设应用和系统落地，构建起事前提醒、事中审核、事后监管的全流程技术防线；积极拓展事前提醒在定点医药机构端的覆盖范围，在一级及以上定点医疗机构100%全面接入的基础上，推进未定级医疗机构和零售药店事前提醒功能接入。

为有效破解监管困局，我市创新提出建设“前端智能感知+AI深度分析+信用动态联动”全链条基金安全防控体系的工作思路。在岱岳区定点医药机构试点部署住院、门诊、血透、康复场景视频监控系统，安装智能设备469台，设置疑似挂床住院、年底突击消费、治疗时长不足等23个事后疑点模型，通过远程查房、治疗实人打卡核销、事后疑点智能抓取、疑点稽核线上实时反馈，打造异常操作实时预警、违规证据自动固定、信用惩戒智能联动的立体监管网络。

网办事项全覆盖

公共服务更贴心

在医保缴费方面，我市实现医保账户家庭共济缴费，为广大城乡居民提供更为便捷优质的个性化缴费服务。今年10月份以来，共有6.39万人使用家庭共济缴纳2026年居民医保费。同时，集成打造“医保钱包”便民服务新体验，医保钱包开户8624人，消费金额30.13万元。

在医保经办服务方面，我市大力推动“互联网+”医保经办服务模式创新，推广“网上办”“掌上办”等“不见面办”服务方式，扩展医保公共服务覆盖范围和服务渠道。截至目前，政务服务事项网办率100%，本年度累计办理30万件，极大地方便了参保人员。依托小程序建设的智能客服机器人，能够高效处理简单高频的医保问题，7×24小时响应服务，全天候不断线。聚焦民生热点，市医保局系统梳理群众来电咨询及智能问答热点问题，形成“热门问答”，并持续修订更新优化知识库，让机器人变得越来越聪明，回答问题也越来越准确。

从“一条短信”的贴心提醒，到“一部手机走医院”的高效便捷，从数智化的基金监管防线到全覆盖的网办服务，市医保局正以数据为核心驱动力，不断推进数字化转型的步伐，并以提升数据赋能与应用能力、强化安全防护与保障能力为目标，推出更多有温度、有实效的医保服务举措，让每一位参保群众都能感受到医保数字化带来的便利与安心。