干燥症伴肺病变，以既往症为由拒赔医疗险君审在甘肃法院成功获赔

被保险人Z女士（化名）投保了一份高额住院医疗保险。在投保时填写的健康告知问卷中，对于“过去两年内是否有任何身体不适或检查异常”等问题，Z女士基于自身认知，认为只是普通的眼干、口干，并未将其与特定疾病关联，且未达到需频繁就医的程度，故勾选了“否”。

投保一年多后，Z女士因出现严重咳嗽、气短、呼吸困难等症状紧急入院。经风湿免疫科和呼吸科系统检查，确诊为“原发性干燥综合征”并发“间质性肺病”。干燥综合征是一种累及外分泌腺体的自身免疫性疾病，而间质性肺病是其严重的、可危及生命的系统并发症。Z女士因此次病情危重，在ICU抢救并长期住院，累计产生医疗费用数十万元。

Z女士家属向保险公司申请理赔后，保险公司进行了详细调查。调查发现，在投保前约一年，Z女士曾因“口干、眼干”在某诊所就诊的记录，以及购买人工泪液的记录。保险公司据此出具《拒赔决定书》，认为：Z女士在投保前已存在干燥综合征的典型症状（口干、眼干），其投保后确诊的干燥综合征及肺病均是该“既往症”的发展与延续，因此属于保险合同免责条款约定的“既往症”范围，公司不承担保险责任。

争议焦点：投保前的非特异症状，能否等同于“既往症”？

本案的争议核心在于法律事实的认定：Z女士投保前的“口干、眼干”症状记录，是否在法律和医学上足以构成保险条款中所定义的“既往症”？保险公司能否凭借此记录，免除其对“干燥综合征合并严重间质性肺病”这一新确诊、新发生的严重并发症的赔付责任？

保险公司试图建立“症状—疾病—并发症”的连续性逻辑链，将整个事件归为投保前已存在的健康问题。

君审律所律师对此进行了层层剖析和有力反驳：

1. 严格界定“既往症”的法律与合同含义：律师首先审视合同条款。通常，医疗险对“既往症”的定义为：“在保险合同生效前罹患的，被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。” 关键点在于“已知或应该知道的有关疾病”。Z女士投保前，仅存在“口干、眼干”的主观感受和症状，但从未被任何医疗机构明确诊断为“干燥综合征”这一特定疾病。口干眼干的原因极为复杂，包括环境、用眼过度、更年期、其他轻度炎症等，绝大多数并非自身免疫病。将“症状”直接等同于“疾病”，是医学和法律上的重大跳跃。
2. 区分“疾病前驱症状”与“应告知的已确诊疾病”：律师指出，健康告知询问的是“疾病”或“检查异常”，而非所有轻微、常见、非特异的身体感受。要求投保人对每一个可能在未来被确诊为某种疾病的潜在、非特异性前驱症状都进行告知，无异于赋予保险公司“事后追溯性拒赔”的权利，无限扩大了告知范围，也超出了普通人的医学认知能力。Z女士在投保时，并无义务、也无能力将普通的眼干口干预见为严重的自身免疫病。
3. 聚焦“间质性肺病”作为新的、严重的保险事故：即使退一步讨论，假设投保前的口干眼干与后来的干燥综合征存在关联。律师强调，Z女士本次申请理赔的直接原因是“干燥综合征合并间质性肺病”。间质性肺病是干燥综合征的一种严重的、但并非必然发生的系统并发症。它的出现标志着一个新的、更严重的、独立的健康风险事件的发生。这个并发症及其产生的巨额医疗费用，是投保时无法预见的。保险公司的责任在于承保投保后“新发生”的疾病风险。将投保后新出现的严重并发症，因基础病可能存在潜在关联而全部归为“既往症”拒赔，实质上是逃避了对“新发重大医疗支出风险”的保障责任，违背了医疗险的补偿原则。
4. 论证保险公司的调查结论存在“推定”错误：保险公司基于投保前的症状记录，“推定”Z女士投保时已患有干燥综合征。然而，这种推定缺乏确诊依据。从医学上讲，从出现轻微症状到确诊为干燥综合征（需要满足一系列血清学、组织学标准），再到发展出间质性肺病，是一个复杂且不确定的过程。保险公司的拒赔是基于可能性推测，而非确凿的法律事实。

诉讼过程与法院判决

在平凉市法院的庭审中，君审律所律师系统性地组织了证据和论述：

• 出示Z女士投保前的简单就诊记录，证明其仅为症状描述，无明确诊断。
• 重点提交投保后确诊干燥综合征和间质性肺病的全套权威医院病历、实验室检查（如抗SSA/SSB抗体阳性）、影像学资料（肺部CT显示间质性改变），证明本次疾病的严重性、确诊依据的充分性以及治疗的必要性。
• 申请风湿免疫科医学专家提供意见，阐明干燥综合征的诊断标准，以及口干眼干症状的非特异性，强调间质性肺病作为严重并发症的独立性和风险性。
• 论证保险公司将“症状”等同“疾病”、将“并发症”归为“既往症”的逻辑错误及不公平性。

法院经审理，支持了代理律师的意见，认为：

• Z女士在投保前仅存在“口干、眼干”的症状，未被确诊为任何特定疾病，其未在健康告知中提及该情况，不构成对“既往症”的故意隐瞒。
• 保险公司以存在症状记录为由，主张其后确诊的干燥综合征及间质性肺病全部属于免责的“既往症”，证据不足，理由不充分。
• Z女士投保后发生的“干燥综合征合并间质性肺病”病情严重，治疗费用高昂，属于保险期间内新发生的保险事故，符合保险责任范围。

因此，法院判决保险公司应向Z女士支付医疗保险金21万元。