「成功案例」何帆律师代理“烟雾病做开颅手术拒赔”案

近日，保险理赔团队何帆律师成功代理了一起患烟雾病，保险公司拒赔重疾险案件，患者周某2021年在支付宝平台购买某保险公司重疾险，2023年底确诊为烟雾病，后向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。周某找到了我们保险理赔律师团队，保险律师何帆、陈伟经过研讨，何帆律师作为代理律师，经过激烈的庭审辩论，提出非常专业的保险理赔代理意见，最终获得了法院的支持，周某一审获赔50万。

案情介绍：

2021年1月，原告以自己作为投保人与被保险人，在“支付宝”平台投保被告的“XX健康重大疾病保险”，保单号码为2021XX。合同从2021年01月29日零时开始生效，保险期间30年，年保费1550元。保险责任为：重大疾病保险，金额为50万元。

后原告于2022年5月出现耳鸣，2023年1月出现头晕，在初期医院并未检测出烟雾病（脑底异常血管网病），各种治疗后症状无明显缓解。2023年9月，香港大学深圳医院磁共振（MRI）检查诊断意见为符合烟雾病表现，请结合临床，同月，该医院诊断为烟雾病。

此后，原告又到各个医院再行检查。2023年10月，深圳市第二人民医院初步诊断为烟雾症。2024年3，深圳市第二人民医院医学影像科螺旋CT诊断意见为考虑烟雾病，请结合临床。2024年3月，医生建议手术，当地查右心声学造影，等协和医院电话通知做5t高分辨磁共振，同时已给病人住院排队等电话通知。2024年3月，原告至深圳市人民医院完善心脏超声、右心声学造影检查。2024年4月，原告至北京协和医院复查头部核磁（5T）检查。2024年4月24日，原告到北京医院入院治疗，该医院诊断为烟雾病，同月25日，原告在该医院进行全脑血管造影术手术，同月28日，原告全麻后在该医院进行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。

保险公司拒赔理由：

一、案涉保险合同已成立并生效，答辩人已经履行了询问义务，被答辩人未如实告知既往病情，答辩人无需承担保险责任。

(一)答辩人已经履行了询问义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”被答辩人在订立合同过程中应履行如实告知义务。本案中，被答辩人在投保时需要对答辩人的健康告知即询问内容进行如实告知，确认是否存在健康告知所述情况。健康告知内容包括但不限于: 2.被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状:肺部肿块或结节或磨玻璃影，乳房结节或肿块，甲状腺结节，肝脏结节或肿块(不包括肝血管瘤或肝囊肿)，胃或肠道息肉;…。因此，答辩人已按照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定履行了明确且有效的询问义务，被答辩人作为完全行为能力人应当具有辨别能力，应当对其作出的承诺承担相应的法律责任。

(二)投保人在投保前不如实告知被保险人投保前的体检情况，违反了如实告知义务，答辩人不需要承担保险金给付责任。被答辩人于 2019年 08月 17 日在深圳美年大健康健康管理有限公司中港城门诊部检查的《健康体检报告》，明确提示被保险人甲状腺右叶结节异常，该情况属于健康告知第 2条规定内容，但本案中，投保人在投保过程中阅读完答辩人的健康告知后，却确认被保险人无健康告知所述情况。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，答辩人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

二、案涉保险合同已成立并生效，是在双方当事人的真实意思表示的基础上签订的，对双方具有约束力。被答辩人所患疾病未达条款约定责任给付条件，答辩人无须承担保险责任。

《XX健康鑫享如意重大疾病保险》并未约定烟雾病的保险责任，7.19条“重大疾病”约定:(55)开颅手术指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。

本案被答辩人周XX所患疾病为烟雾病。首先，案涉保险并无“烟雾病”保险责任，其次，被答辩人患烟雾病(脑底异常血管网症)也不属于案涉合同约定的“因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂”的任一种，且其手术方式主要采用颅骨打孔手术，也明确不在保障范围内。因此，被答辩人所患疾病不符合条款约定的保险责任，答辩人有权不予赔付。

案件结果：

被告XX保险股份有限公司赔付原告周XX重大疾病保险金人民币 500000元。