男子患癌后被拒赔，保险公司：原位癌不属恶性肿瘤，不赔！法院判了

来源：安徽商报

一男子在一家保险公司购买了重疾险，其患癌症后找保险公司赔付，保险公司却表示，合同约定了原位癌不属于恶性肿瘤，不予赔付。

近日，淮南中院对此案作出了终审判决。

患癌后保险公司拒赔 男子起诉维权

家住淮南市的张某（化名）向某保险公司投保了人身保险，包括重大疾病保险，张某每年依约足额缴纳了保费。

双方签订的重大疾病保险条款约定，保险责任包含身故保险金和重大疾病保险金，其中重大疾病保险金是指，被保险人经医院确诊初次发生合同“重大疾病释义”所定义的“重大疾病”。合同中写明“重大疾病释义”：与恶性肿瘤相关的疾病。原位癌不在保障范围之内。

2024年11月，张某在医院住院被诊断为“原位癌”，并接受肺恶性肿瘤手术治疗。

出院后，张某向保险公司申请理赔，保险公司受理后，认为张某不符合条款约定的重大疾病的标准，拒绝给付重大疾病保险金。

为此，张某将保险公司起诉至法院，要求保险公司给付其重大疾病保险金15万元。

保险公司称原位癌不属恶性肿瘤 不予赔付

保险公司辩称，张某疾病不属于条款约定的“恶性肿瘤”理赔范围，合同条款中对恶性肿瘤约定是：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织相关标准的恶性肿瘤范畴。”

保险公司认为，张某的肿瘤属于原位肿瘤，并非恶性肿瘤。对于该项约定，其已经尽到了提示与说明义务，“以上条款完全符合保险公司行业规范要求，并非某保险公司为减轻自身责任而特别设置。”

法院：该条款约定无效 保险公司需赔付

一审法院认为，保险条款内容涉及专业术语、复杂概念的，保险人履行明确说明义务应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责事项的内容、含义及法律后果的程度。对一般人而言，原位癌的范围和疾病类型不经专业解说或专门查询，并不能具体理解。保险公司并未能举证证明其对于免责事项中所涉及原位癌术语作出常人能够理解的解释说明，故不能认定保险公司已履行了明确说明义务。

据此，一审法院判决，保险公司向张某给付重大疾病保险金15万元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。

淮南中院二审认为，双方合同中“重大疾病释义”限缩了恶性肿瘤的范围，免除了保险人对原位癌的赔偿责任。因此，该保险条款属于免除保险人责任的条款。原位癌属于病理学概念，已超出一般公众的认知范围，该条款中对恶性肿瘤的定义未能使张某明了该条款的真实含义和法律后果，故应当认定保险公司未尽到明确说明义务，该免责条款对张某不产生效力。

近日，淮南中院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。

安徽商报 元新闻记者 张剑