日本医疗改革与医药寒冬：大控费引发医疗行业雪崩

通过对日本“失去的三十年”泡沫经济时代中，教育、卫生、医疗等各个产业的详尽分析，梳理日本多种社会问题形成的根源所在。

每一个问题都在结合中国读者最关心的话题：

“医生未来的待遇会更好还是更差？”

“生育率下降会影响教师就业吗？”

“研究生扩招，报考人数下降，研究生还值得读吗？”

作为文化相近、轨迹相似的邻国，日本的社会发展史，是最能给国人带来思考和借鉴意义的发展史。

第十一章日本医疗改革与医药寒冬
——回顾日本90年代医药寒冬：大控费引发的行业雪崩
“医药之冬”特指20世纪90年代日本药品大控费时期。
80年代日本医药产业一度俯视全球，每年新药产出占全世界的29%，是当时仅次于美国的第二大医药帝国。
但难以想象的是，这个帝国竟在短短10年间便轰然倒塌。
90年代，由于医保出现巨额赤字危机，日本政府对药品实施强力的费用管控手段，虽然最终控制住了医药支出增长，却让整个医疗行业经历了一场难以想象的寒冬。
我们在前面回顾了日本医生的黑色十年，那么整个医疗产业又在90年代经历了哪些冲击？
经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development），简称经合组织，是全球38个市场经济国家组成的政府间国际组织。
2004年OECD组织出具了一份关于全球医疗产业的发展竞争报告，在这份报告中日本无论是医药体系还是在医疗体系，其排名相比较80年代均出现了大幅度下降。报告中，OECD明确指出日本的医疗体系不是由竞争决定的，而是由一系列政府标准所决定的，严重阻碍了医药市场的公平竞争。同年厚生劳动省也做过一份类似的调查，同样认为日本整个医疗产业已经相比80年代出现严重衰退。
那么这20年间，日本医疗产业到底经历了什么？前面章节中我们已经回顾了医生的黑色10年，那么本章节就让我们全景回顾在老龄化与财务危机的双重威胁下，日本医疗产业，尤其是医药产业受到的各种冲击。
一、医疗超黄金时期
“伊奘诺景气”是日本经济史上一个重要的经济高速增长期（1965年11月至1970年7月），其名称来源于日本神话中的创世神伊奘诺尊（いざなぎのみこと）。
在1970年至1989年的20年里，医疗是日本绝对的明星行业。1961年全国正式实施医疗保险制度以来，日本采用政府高补贴的医疗模式，民众只需要支付少量金额就能享受完整的医院服务，而这一体系也成为日本社会福利的基石。70年代得益于“伊奘诺景气”带来的爆发式增长与国民收入倍增计划的有效实施，政府财政极为充裕，日本有能力进一步改善国民福利水平。
时任首相田中角荣顺势提出两大全民福利政策，第一项就是拉开日本超级基建时代的“列岛改造计划”，该计划通过修建密集的交通网络，迅速缩小了城乡差距。第二项则是修订《老人福祉法》，政府宣布从1973年开始对70岁以上老人实施免费医疗，由财政直接承担所有老年患者的医疗支出。此后政府又将医药列为先导产业，在看病报销与患者用药方面给予巨额补贴。
在20世纪70年代，日本健康保险政策经历了一系列变革。这一时期，日本逐步放宽了对药品使用的限制，赋予医生更大的自主权，使其能够自由选择配药及其产品。政策的调整激励医生倾向于选择利润率较高的药品，而这一选择不仅为医生带来了更多的经济收益，也为药企创造了可观的收入。与此同时，日本政府通过财政补贴的方式，确保患者无需承担过高的医疗费用，从而保障了患者的就医权益。在这一政策的推动下，日本医疗产业形成了一个多方共赢的局面，并借此实现了快速发展，一飞冲天。而依靠丰厚的财政补贴，日本医药行业也达到了世界第二的水平，而且连世界第一的美国，尚且不能实现如此大规模的全民平价医疗体系。日本民众一度对本国的医疗体系自豪无比。
20世纪七八十年代被誉为日本医疗的超黄金时期，医药从业者与医生都是绝对的高收入群体。当时银座酒吧里到处都是医疗行业从业者，新设立的医科大学中，医生的孩子们会开着豪车去上学。再加上此时日本医师协会会长是被称为“武见天皇”的武见太郎，作为连任13届，任期长达25年的日本医疗行业泰斗，他以坚持要为医疗行业博得最大利益而闻名，始终与制定医疗政策的厚生省官员保持对抗状态。
这位日本医疗之父，最著名的口号就是“医疗行业的利益应该优先被保障”，由于他能够强势地为所在行业博得利益，从而获得了整个医疗行业的一致拥戴。作为日本最权威的西医医师协会会长，武见太郎对国家医疗政策有着很大的影响力。在他的极力推动下，日本政府在1976年将汉方药物列入国民医疗保险体系，要知道在此前的20年汉方药已经被完全边缘化，甚至一度有被废除的风险，由此可见这位“武见天皇”的影响力之大。
事实上，在20世纪70年代日本医疗的历次政策中，都有这位“武见天皇”的身影，而也正是通过他的努力，让医疗产业享受了一段极为梦幻的黄金时光。
但这一切终有梦醒之时。
二、吉村仁的“医疗费亡国”警告
1982年底，78岁的武见太郎身体突然严重恶化，最终在1983年离世，由于其巨大的影响力，时任日本首相都前往其家中悼念。而随着这位“日本医疗天皇”的离世，已经被压制了近20年的厚生省终于开始反击。
1983年3月，厚生省保险局局长吉村仁在《社会保险旬报》上发表了一篇题为《我对医疗费用形势和应对的看法》的论文，第一次在全社会指出：如果税收继续用于大额补贴医疗费，财政将被彻底抽干。他认为基于未来30年的老龄化冲击，医疗保险体制马上就要崩溃，现在不改革，就要亡国。
而以吉村仁公开批评日本医疗体系为信号，一场对医疗行业的全面讨伐随之拉开大幕，这就是后来著名的“医疗费亡国论”。而自吉村论文发表以来，这篇论文就被厚生省视为此后历次医疗改革的金科玉律，“不惜一切代价压缩医疗费用”成为之后每一任厚生大臣上台宣誓的口号。
80年代厚生省指责医疗行业中有三分之一是“贪婪村的村长”，一心追求金钱。在厚生省的推动下，社会对医疗行业追求金钱的价值观展开猛烈的批评，甚至一度将药企利润妖魔化。在媒体医疗不公的鼓吹下，民众认为医疗作为民生行业，不应当有如此高的利润水平，但其实当时日本医疗的利润水平在OECD国家中仅排名中上游。此后对医疗的讨伐从医药企业蔓延至医生系统，媒体纷纷展开对医生的批判报道，最终为厚生省的医疗费抑制政策营造了极为有利的舆论环境。
而吉村局长更是成为这次改革的先锋，他在日本最家喻户晓的故事就是，为了说服当权派政治家，他不惜藏在首相轿车的后备厢里潜入首相宅邸，竭力推销自己的医药抑制政策，甚至留下了一句名言“为匡正医疗费的现状，甘化鬼做蛇”。
当时厚生省公开对社会宣布，根据测算，至2010年日本国民医疗总支出将达到68万亿，这几乎占到此时日本国民GDP的30%，该结果一经公布便震动全国。
而在吉村局长的不断努力下，1985年时任首相中曾根康弘终于宣布对国民医疗费进行改革，提出在未来30年尽可能降低医院与药品支出的保健体系改革，其中最著名的一项政策调整就是，把此前上班族的个人负担额度从零上调至10%（厚生省要求调至20%，但遭到医疗行业联合反对，双方妥协为10%），而这也为90年代的医药大改革埋下了伏笔。
但你以为厚生省对于这场改革的目的就如此单纯吗？
由于70年代日本医疗完全由医师协会主导，厚生省虽然作为日本卫生主管部门，但在“武见医疗天皇”的威慑下却难以产生影响，这也让70年代成为医疗从业者最风光的时期，海量的利润都流入了他们的口袋。随后，借着医疗费亡国论的舆论影响，社会舆论开始一边倒地支持厚生省，而厚生省也不断颁布尺度越来越大的改革来回应民众的支持。就是在这个过程中，厚生省逐渐取代医师协会曾经的主导地位。
在整个80年代，相对充裕的财政让厚生省与医疗行业的矛盾没有再扩大，但经济腾飞总有终结的时候。
三、医改第一阶段：药品控费时期
1991年是日本医药产业的分水岭，这一年医保药品支出突破惊人的6.5万亿，相当于全国GDP的1.5%都用于药品报销。这一数字不仅震惊了日本政府，更给早已赤字的医保体系火上浇油。由于老龄人口增加，当时医保资金缺口已达30%，每年有三分之一的费用需政府补贴。厚生省公开警告：若不尽快控制药品支出，十年后医保缺口将扩大至60%。
最终严重超支的费用成为90年代日本医药大改革的导火索。
那么当时为何会有如此巨额的药品支出？其一大原因固然是日益增加的老龄人口，但深层次原因却是已经长达20年的药品价格困局。自70年代实施全民医疗以来，医保便对本国药品给予高补贴的扶持政策，这使得民众既能低价享受优质药品，药企也有了庞大的收入可供创新研发，这也是日本短短十余年就能成为医药帝国的原因。
但高补贴也造成了巨大的药品回扣与过度医疗现象。80年代药品长期占到医保支出的三分之一以上，售卖药品成为医院的主要收入来源，在这套模式下售卖高价药品变得有利可图，而民众因为一切皆可报销，也对过度医疗问题置若罔闻。当时民众将其称为“药渍现象”，意指药品多到当米饭吃。而泡沫时期充裕的财政使得政府也没有动力解决这一问题，政策调控往往流于形式。
但到了泡沫经济破裂以后，长期的巨量药品支出就成了不得不解决的问题了。
1991年底，厚生省为应对不断扩大的国民医保赤字，宣布实施全面药品价格管控政策。简单来说就是不论药品生产与研发成本，药品的价格都必须每两年强制下调。这就是此后让无数药企难以喘息的梯次降价改革，而这也成了日本医药改革的开始。
起初社会对这一政策拍手称赞，认为这有助于缓解医保赤字问题。但此后降价幅度却远超预期，整个90年代全国药品的平均降幅超过45%。而过度降价也被认为是后来严重药品质量危机的元凶。
当时厚生省为何要对药品实施如此严酷的价格管控？
其实除了减少医保支出与降低高价药使用率以外，还有一大原因是长期依靠财政补贴的平价医疗体系已经难以为继。自70年代经济腾飞以来，日本利用充裕的财政对于医疗进行大额补贴。但到了90年代随着经济崩溃，这套财政输血医疗的模式走到了尽头，政府必须面对在有限的医保资金下究竟要牺牲谁的问题。
如果放弃平价医疗体系，必然大幅度增加患者的自费成本，而在社会处于失业潮的背景下，这会造成大量民众因病返贫，激化已经十分尖锐的社会矛盾。而如果坚持平价医疗，则必须降低医疗支出。但当时医院早已因老龄患者的暴涨处于超负荷运转状态，一旦降低运营支出只会加速医疗系统的崩溃。因此在民众和医院费用都难以调整的情况下，全力压缩药品支出几乎就是必然的选择。
更重要的是，日本医保是医药行业的最大买方，享有直接定价权。所以无论从政策的可执行性，还是从社会稳定的角度考虑，医药行业都是最无奈的承受者。而这也解释了为何后来日本药企将此次改革形容为“被厚生省扼住咽喉的改革”，因为他们几乎没有反抗余地。从结果上看这场改革对保住平价医疗体系可谓贡献巨大。10年间仅通过降价一项就为医保节约超过15万亿支出，此后政府未再大幅度提高患者的自费比例。可以说正是通过压缩医药企业利润，日本的平价医疗体系才得以保存。
后来NHK在其纪录片《社保危机》中也不得不承认，即使日本医保制度早已问题重重，却依然是社会最重要的一张安全网。而在90年代经济崩溃的背景下，恰恰也是这张安全网接住了绝大多数人的生存底线。
但我们必须承认，这场改革也是日本医药产业衰败的开始，由于对所有药品都实施无差别的降价，药企利润被迅速压缩。至1994年，全行业利润率跌至不足6%，几乎与传统制造业持平。当时甚至连需要高研发投入的创新药企业利润率都不足10%，而利润的快速下滑使得企业无力支撑新药研发。要知道90年代是全球从化学药向生物医药转型的关键阶段，而日本却是主要经济体中罕见的新药研发处于负增长的国家。最终研发投入的不足使日本错失了医药产业变革的关键期，也为2000年日本生物医药的大溃败埋下了伏笔。
那么除了药品降价，此后日本医药产业还经历了什么？
四、医改第二阶段：廉价药替代时期
1993年日本经济再次出现负增长，失业潮的蔓延使全国出现大面积医保断缴潮，当年断缴家庭达到120万户，国民医保首次出现超千亿级赤字。但更糟糕的是，随着退休潮的到来，缴费人数将进一步减少，而使用医保的人数却将持续增加。当时厚生省预计如不尽快压缩费用，最晚到2004年国民医保的赤字金额就将突破一万亿，困扰日本社会此后十余年的社保危机被正式引爆。
在严峻的压力下，政府意识到仅依靠药品降价已经无法填补巨额的赤字，医疗体系急需新的削减方案。于是在当年5月召开了后来被认为是改变医药产业命运的21世纪发展研讨会。政府在会上明确了未来医院必须使用更加低价的药品。而其中最著名的就是仿制药替代战略。
政策推出后，药企纷纷转向生产更加廉价的药物。
从数据来看，改革效果立竿见影。虽然日本在1994年进入深度老龄化社会，理论上应该有更多药品消耗；但得益于低价政策的推广，全国药品支出却处于反常的负增长状态，至1998年药品占医保总支出甚至下降至不足五分之一。而也正是通过对药费的全力压制，日本成功控制住了医保赤字。
但任何政策都有其后果，对于日本医药企业来说，廉价的药物政策带来的是一场全行业的恶性内卷。得益于80年代医药的黄金十年，繁荣的资本市场培育了超过1 500家企业，规模庞大的药企成为日本新药研发能力的基础。但随着他们纷纷放弃创新，转向生产门槛较低的药物，庞大的药企数量就变成了恶性内卷的基础。
松本和男在其撰写的《日本医药产业发展史》中，将当时药品市场称为蚂蚁地狱，意指这数千家药企被困在一个狭小的空间，为争夺有限的市场而不断争斗。至1996年日本医药行业利润率只剩下4%，而竞争最激烈的仿制药市场甚至连续三年都处于全行业亏损状态。
面对如此残酷的竞争，部分中小药企无法承受选择破产，仅1996年日本就有57家药企宣布自主废业，超过此前两年的加总。但比利润下滑更可怕的是飞速恶化的药品质量，由于政府残酷的降价政策，即使用优质的原料也只会增加成本，却几乎无法提高价格。
于是，部分药企为了盈利开始使用劣质的原料。在此背景下，坚持生产品质的良心药企反而会因成本过高而面临亏损，全行业形成了一种畸形的劣币驱逐良币态势。但劣质的原料又怎么能生产出优质的产品！
药品质量危机开始爆发。
80年代日本每年报告的药物不良反应数量长期稳定在2 000起以下，但到了1996年就已经暴涨到1.6万起，由此可见这轮药品质量的恶化之快。事实上政府并非不知道问题的严重性，但为了能够控制医疗费用增长，它们采用了一种近乎放任的态度。
当时药物局长甚至宣称，不良反应本身就是药物作用的一部分，不能因此就认定药物存在缺陷。厚生省更是表示，民众之所以不愿意用便宜的药品，是因为对高价品牌药的迷信思想作祟。而这种态度也为后来的世纪丑闻付出了巨额的罚单。
但这项政策获得了所有人的支持吗？
五、医改第三阶段：定额制时期
这项政策其实并未得到所有医疗机构的支持，当时医师协会带头表示反对，指出推广廉价药物未必能节约医保资金，反而是优质药物才能帮助患者更快康复出院，从而降低长期医疗成本。
但随着一项新政策出台，医生们反对的声音也变得无力了。1994年厚生省提出对所有老年患者实施按照病种定额报销的制度，简单来说就是医保根据疾病类型设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担。
而这就是造成90年代中后期公立医院大面积亏损的医保定额制。
虽然该制度最初的目的是通过对报销金额的限制，避免过度医疗情况。然而由于定额制只基于单一病种设定报销上限，未能充分考虑老年群体复杂的多病种与住院周期长等特点，使得实际治疗成本往往超过限额，医院被迫承担损失。当时统计全国四分之三的公立医院都存在一定的亏损现象。
而为了应对严重的亏损问题，多数医院不得不要求医生尽可能压缩治疗支出，在这种情况下，采用低价的药物以降低成本几乎成了必然的选择。而这也是为何医生群体即使反对廉价药政策，可是在普遍亏损的现实压力下，他们也只能被裹挟其中不得不优先考虑成本控制。
但这种以低价为导向的医疗模式，虽然短期内缓解了财务压力，却是以牺牲医疗质量和患者健康为代价，而这又进一步刺激了本就尖锐的医患关系，为日后更为严重的医患冲突埋下了隐患。
事实上定额制造成的公立医院服务下滑，也通常被认为是日本90年代后期私立医疗产业爆发增长的原因。因为面对公立医院一切以低价为先的治疗方案，当时的患者只能被动接受，而没有任何选择的权利。
由于对费用的抑制效果过于明显，后来药品控费、定额制与前文提到的新医师评审也经常被称为90年代厚生省的三大改革。
但这一切真的没有代价吗？
六、药品危机时期
从1996年开始，重大的药品安全事故就以一年一件的频率冲击着全日本国民的神经。而其中最著名的当数“绿十字大丑闻”，当时日本最大血制品生产商绿十字公司为压缩成本，长期使用未经灭活处理的血液原料，导致超过1 600名患者不幸感染HIV。在案发时已经有600名患者不幸去世，最终该案以厚生省生物制剂负责人松村明仁的被逮捕收场。这就是险些摧毁整个日本医药行业声誉的平成艾滋药害事件。
由于该事件的影响过于恶劣，FDA甚至一度计划停止日本所有的新药申请。当时全社会早已对药品质量深感不满，绿十字丑闻发生后，日本民众对药品信心降低至冰点，甚至出现了所谓抵制本土药品的运动，大家宁愿自费购买进口高价药品也不愿意再使用本土药。最终在巨大的社会压力下，厚生省于1998年首次向全体国民道歉，并于办公大楼前立下誓言碑，宣布要尽最大努力确保药品的安全性。
而随着碑文落下，90年代的各项政策开始迎来180度的转向。
1998年，政府宣布进行药品大评价，全面倒查此前上市的所有非专利药物，并要求仿制药重新进行一致性实验。而在这次清查中总计有400种药品不符合要求被强制下架，超过130家药企在这轮清查中宣布停业。2000年，厚生省成立DPC制度委员会，宣布不再在公立医院继续试点医保定额制，这个在90年代医院系统被广泛使用的制度从此销声匿迹。
但即使厚生省出台如此多新政，也难以挽回社会的不信任。从1997年开始，本土药企销售额出现连续5年负增长，反而是进口药市场每年增长率超过10%。这就是日本医药历史上的大停滞时期。
据统计，在大停滞的5年间，总计破产企业超过300家。而在新药研发领域，当时前十大药企的研发总和，甚至没有超过美国辉瑞一家公司。这简直让人难以想象：这还是那个80年代曾经无比强大的医药帝国吗？
2004年，日本厚生劳动省发出痛心疾首的医疗之问，认为十年后日本医药研发产业将从全球市场消失。而在当时的日本，跨国药企的药品在高端药品市场占到近80%，本土企业几乎失去竞争能力。
本章与此前就业篇的《日本医疗黑色十年》共同构成了日本90年代医疗崩溃的回顾，分别讲述了日本医药与日本医生在老龄化与财政危机双重冲击下的困境。那么如今的日本医疗是如何重新回到经合组织医疗评分高位的，这一切就要追溯到21世纪的两次改革，也就是著名的“医疗再生”与“医药复兴”改革。