“醉”译献 | 髋关节囊周围神经阻滞：循证医学讨论

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

要点

• 髋关节囊周围神经（Pericapsular Nerve, PENG）阻滞是一种新颖的区域麻醉技术，被认为是减轻髋部骨折和髋关节手术后疼痛的替代方法。

• 该技术通过超声引导下注射来阻断FN的关节分支、闭孔神经以及可能存在的副闭孔神经。

• 个案研究表明，PENG阻滞有潜力提供与传统技术（如FN或髂筋膜筋室阻滞）相当或更大的镇痛效果。

• PENG阻滞是一种只靶向髋关节感觉神经供应的运动保留阻滞，可能有助于术后早期康复和恢复。

介绍

髋部骨折是老年人群中最常见的严重损伤，也是老年人急诊手术最常见的原因。在美国和英国，女性髋部骨折的年龄标准化发生率范围为每10万人口260至349例，男性为每10万人口122至140例。在大多数情况下，手术复位和固定是决定性的治疗方法。与此同时，全髋关节置换术是治疗退行性髋关节疾病的国际标准。在经济合作与发展组织的38个国家中，全髋关节置换术的平均比例为每10万人口182例。

有许多区域镇痛技术可用于减轻髋部骨折和全髋关节置换术后的疼痛，尽管其中很多技术可能会产生不良副作用。由于其能够减轻术后疼痛并降低阿片类药物使用量及相关不良反应，FN（FN）阻滞、髂筋膜筋室阻滞（FICB）和FN3合一阻滞等区域技术被广泛使用。然而，最近的解剖学研究表明，FN和闭孔神经的关节分支，即供应髋关节前部关节囊的神经，可能无法通过这些技术得到最佳阻滞。这些阻滞通常也会导致一定程度的运动阻滞，延迟术后活动能力。

髋关节囊周围神经（PENG）阻滞是一种新颖的区域麻醉技术，在2018年首次被描述，可作为FN（FN）阻滞或髂筋膜筋室阻滞（FICB）的替代方法，用于减轻髋部手术后的疼痛。它通过一次注射靶向供应髋部前囊的神经，包括闭孔神经、副闭孔神经（存在时）以及FN的关节分支。

尽管该技术仍处于初级阶段，但多个个案报告表明，PENG阻滞有潜力成功减轻髋部手术后的疼痛，同时减少阿片类药物的使用量，减少阿片类药物引起的副作用，对于这类老年患者群体至关重要。同时，PENG阻滞也被发现是一种运动保留阻滞，有可能使患者能够更早地进行术后活动。

本教程将研究有关PENG阻滞的临床应用的文献资料。我们将讨论该阻滞成功的解剖基础，并描述技术本身，然后展望PENG阻滞的未来可能。

什么是PENG阻滞？

PENG阻滞是一种区域镇痛技术，2018年由Giron-Arango等首次描述，是一种减轻髋部骨折手术后疼痛和减少阿片类药物使用的新方法。它是一种平面阻滞，通过超声引导下的一次注射，将大量局部麻醉药注入髂腰肌肌腱前方和耻骨支后方的肌筋膜间隙（见图1）。

Giron-Arango等的第一项研究描述了这一技术及其在5例髋部骨折患者中的成功应用。PENG阻滞显示出与其他区域技术相当的临床相关性的疼痛评分降低效果。与FN阻滞和FICB相比，该技术被发现具有潜在的运动保留效应，在5例术后患者中没有报告股四头肌无力的情况。

PENG滞成功的解剖基础

有效实施髋部疼痛区域镇痛的主要挑战是髋关节的复杂神经供应。最近对髋关节解剖的研究阐明了这一解剖结构。髋关节前部关节囊被证实由FN、闭孔神经和副闭孔神经（存在时）的关节分支供应。后囊最常由小腿四头肌神经供应，而坐骨神经和臀上神经的小关节分支也可能可见。髋关节前部关节囊包含了关节的大部分感觉供应，并被确定为大多数术后髋部疼痛的主要来源，因此成为PENG阻滞的靶点。

Short等进一步证明，FN的“高位”感觉关节分支，起源于腹股沟韧带的头部位置，对髋关节前部关节囊的神经供应起着比以往认为更重要的作用。这些关节分支从L4-L5水平进入髂肌，深入髂腰肌肌腱髂前下棘和耻骨联合之间，然后再供应髋囊。副闭孔神经在10%至30%的病例中存在。它从L5水平通过髂腰肌肌腱深入到闭孔肌，然后供应髋关节囊的内侧部分。

针对髋关节囊的腹股沟下区域镇痛技术（如腹股沟下FICB和FN三合一阻滞）后局部麻醉剂的扩散已在独立的研究中使用磁共振进行了研究。研究显示，在这些阻滞后，局部麻醉剂的头端扩散不太可能超过L5。因此，腹股沟下FICB和FN三合一阻滞很可能无法持续阻断FN的关节分支或副闭孔神经。进一步的研究还表明，这些区域技术通常也不能充分阻断闭孔神经。这些解剖学发现解释了使用腹股沟下区域技术（如FN阻滞、FICB或FN三合一阻滞）实现髋关节最佳镇痛效果的困难。最近，提出了腹股沟上FICB的方法，并证明在髂腰筋膜下方向头侧提供更一致的局部麻醉剂扩散。与腹股沟下方法相比，腹股沟上FICB在磁共振成像中对于3个目标神经的解剖位置提供了更可靠的扩散。

PENG阻滞也是一种针对髋关节囊疼痛的腹股沟上方法。FN的高位关节分支和副闭孔神经通常位于髂前下棘和耻骨联合之间，而闭孔神经则靠近髋臼的内下方。利用这些解剖细节，PENG阻滞可以通过一次局部麻醉剂注射阻断所有供应髋关节前囊的3个神经。

作用机制

PENG阻滞是一种筋膜间隙阻滞，靶向髂腰肌肌腱前方和耻骨支后方的筋膜间隙。深层筋膜间隙是潜在空间，可以作为局部麻醉剂在体内传播的“传送带”。筋膜间隙阻滞的有效性依赖于局部麻醉药物被动地与筋膜间隙一起分布以达到目标神经。迄今为止，已有一项研究调查了PENG阻滞后局部麻醉剂的扩散。Tran等对尸体标本进行了PENG阻滞，注射亚甲蓝并观察髋关节内的染色模式。染料在髂腰肌和髋关节前方之间的囊腔空间中扩散，并染色整个髋关节的前方囊。尽管还需要进一步研究来验证这些结果并确定该阻滞的最佳局部麻醉剂容量，但该研究支持了最初描述的该阻滞成功捕捉到FN、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支。

PENG阻滞的一个局限性是该技术通常不会常规阻断股外侧皮神经（LFCN）。由于皮肤切口和皮下解剖，后侧和直接侧面入路的髋关节手术后的疼痛通常包括由LFCN供应的大腿外侧皮区的皮层疼痛。因此，将PENG阻滞与LFCN阻滞（或在切口处渗透局部麻醉剂）相结合可能比仅使用PENG阻滞提供更好的镇痛效果。

PENG阻滞的操作技术

PENG阻滞在患者仰卧位，操作者站在患侧受累肢体旁边进行。超声机器应该放置在视线直接对准屏幕的位置。首先，在髂前下棘上方以横断面放置低频（曲线）超声探头（2-5 MHz），然后通过逆时针旋转45度使探头与耻骨支平行（见图1）。在这个视图中，应该能够观察到髂耻骨隆起、髂腰肌肌腱、股动脉和耻骨肌。插入在穿刺针之前，在扫描过程中应该确定FN的位置。使用80mm的超声引导针，在平面内从外向内插入，目的是将针尖放置在髂腰肌肌腱前方和耻骨支后方的肌筋膜间隙（见图2和图3）。注射局部麻醉剂进入该间隙之前，应该观察负吸引力，并观察液体在所需间隙中的扩散情况。

迄今为止还没有发表的研究调查了使用不同局部麻醉剂或使用的容量对PENG阻滞的影响。在Giron-Arango等的原始病例系列中，大部分PENG阻滞是用20 mL 0.25%布比卡因和1:400,000的肾上腺素进行的。一般来说，在描述PENG阻滞的大部分已发表的个案报告和病例系列中，通常使用高容量的局部麻醉剂，如20至30 mL的0.25%至0.5%布比卡因或左布比卡因，有时加入肾上腺素或不加入。有些作者使用地塞米松作为添加剂来延长阻滞的持续时间。

文献报道中的PENG阻滞

自2018年底Giron-Arango等在《区域麻醉与急性疼痛》杂志上首次发表了PENG阻滞的论文以来，PENG阻滞引起了广泛的兴趣。由于PENG阻滞相对较新，目前关于该技术的可用文献主要限于个案报告和队列研究，并且迄今为止缺乏关于该程序有效性的随机对照试验。然而，大量已发表的个案研究显示了PENG阻滞显著改善髋关节手术镇痛的潜力，目前正在进行多个更大规模的临床试验来调查该技术。

成功的镇痛效果

与传统的用于髋关节囊源性疼痛的区域镇痛技术相比，PENG阻滞具有许多潜在优势。主要的是，该阻滞有可能更广泛地覆盖到供应髋关节感觉神经的区域，改善镇痛效果并减少术后疼痛。这可能导致术后阿片类药物消耗的减少，从而减少阿片类相关的副作用和较少的长期阿片类依赖性。

正如预期的那样，关于PENG阻滞的大部分可用文献涉及其在髋部骨折患者或进行髋关节手术的患者中的应用。对2020年针对髋部骨折和髋关节手术进行的PENG阻滞的文献综述强调了20份个案报告和病例系列，涵盖了总共74名患者。在所有20项研究中，PENG阻滞均显示提供了足够的镇痛或麻醉效果。在Giron-Arango等的第一项研究中，PENG阻滞在髋部骨折患者中降低了疼痛评分，中位数为10分评分表上的7分。最近一项单中心随机对照试验比较进行全髋关节置换术的患者接受PENG阻滞与不接受阻滞的患者，结果显示接受PENG阻滞的患者的疼痛评分显著降低，并且术后麻醉药消耗量明显减少、髋关节活动范围更好以及术后行走时间缩短。

其他好处

PENG阻滞只靶向髋关节的感觉神经支配，个案研究报告与FN阻滞和FI阻滞相比，PENG阻滞具有潜在的节约肌力的效果。在一项较大规模的随机比较中，将PENG阻滞与髂腹下筋膜阻滞应用于原发性全髋关节置换术的患者，PENG阻滞导致股四头肌肌力阻滞发生率较低，髋内收功能保留增加，而髂腹膜下筋膜阻滞则没有达到这样的效果，在术后疼痛评分、麻药消耗量或住院时间方面两组之间没有显著差异。PENG阻滞后没有运动阻滞可能使患者在术后更早行动并提早进行康复，有助于早日恢复。与非保留运动的替代方案相比，保留运动的下肢阻滞还可以减少术后跌倒风险，但值得注意的是，如果PENG阻滞后意外发生FN阻滞或FICB，则仍可能出现四头肌无力（见“不良反应和风险”部分）。需要进一步的研究来确定可靠提供运动保留的PENG阻滞所需的最佳局部麻醉剂容量，同时比较PENG阻滞与其他运动保留策略，如关节周围局部麻醉药浸润，也将非常有帮助。

PENG阻滞涉及到容易辨识的超声结构，包括髂前下棘、髂耻骨隆起和腰大肌肌腱，从技术难度上来看，该阻滞的操作与现有的神经阻滞相当。迄今为止，在文献报道中尚未发现任何严重不良事件，如永久性神经损伤、血管损伤或局部麻醉药全身毒性，尽管目前的文献仍然过于有限，不能对该技术的安全性作出明确的假设。

不良反应和风险

迄今为止，已报告了2例PENG阻滞后四头肌肌力减弱的病例。在每个病例中，阻滞是术后进行的，并且据报道难度较高。在这两例中，肌力减弱是暂时的，并且被归因于意外的FN或髂腹膜阻滞。Yu等提出的假设是，注射的局部麻醉药比预期更浅，或者针头插入的位置位于腰大肌肌腱的内侧而非后侧，可能导致局部麻醉药部分浅表扩散引起意外的FN或髂腹膜阻滞。他们还警告说，术后进行阻滞可能会导致局部麻醉药在手术中破坏了正常组织平面，从而使局部麻醉药扩散到预期之外的位置。

在进行PENG阻滞时，针道可能会穿过FN或LFCN。在针插入前的扫描阶段，准确识别FN对于降低风险至关重要。LFCN直径较小，路径更为变化，在连结韧带下穿越到前大腿时更难以在超声下定位。如果针插入后出现任何腿侧疼痛的症状，需要及时重新评估解剖结构。还必须考虑到盆腔部分的输尿管。它位于盆壁上，与闭孔神经紧密相邻，当针头向内侧推进或采用内侧向外侧穿刺技术时，有可能造成损伤。

尽管存在这些担忧，但迄今为止，尚未发现任何FN、LFCN或输尿管的损伤与PENG阻滞有关的文献报道。

文献的局限性

PENG阻滞仍处于初期阶段，文献中的大部分数据来自个案报告或病例系列。这些类型的研究存在一些局限性，包括出版偏倚和过度解读的风险。关于最佳麻醉剂和容量也没有共识，使得研究之间的比较变得困难。

根据美国国家医学图书馆的临床试验注册网站（clinicaltrials.gov）显示，目前有一些关于PENG阻滞疗效的较大规模试验正在进行，尽管这些在撰写时还未公开发表。正在进行的研究包括将PENG阻滞与无阻滞比较用于原发性全髋关节置换术、PENG阻滞与伤口浸润比较用于髋关节置换术以及PENG阻滞与FICB阻滞在髋部骨折患者中的比较。未来可能感兴趣的研究领域包括比较不同类型的髋关节手术（半全髋关节置换术与动态髋关节螺钉（DHS）等）后的PENG阻滞的疗效，并比较涉及不同手术入路（前路与后路）的手术后的PENG阻滞。解剖学研究可能有助于确认局部麻醉药对目标神经的扩散范围和可靠性，大型队列研究可能能够明确调查该技术的安全性。

总结

PENG阻滞是一种新颖的区域麻醉技术，可以视为治疗髋关节源性疼痛的FN阻滞或FICB阻滞的替代方案。尽管迄今为止发表的文献主要限于个案报告和病例系列，但已经显示出相比于现有的区域镇痛技术，PENG阻滞在髋部骨折患者或进行髋关节手术的患者中具有提供更好镇痛效果的潜力。目前尚未报道该技术引起的重大不良事件，同时它还有保留下肢运动神经支配的潜力。需要进行更大规模的研究来确定与其他区域技术相比的真正疗效、安全性以及最佳局麻药容量。

（https://resources.wfsahq.org/atotw/pericapsular-nerve-group-peng-block-an-evidence-based-discussion/）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。

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