病例报道｜罗库溴铵严重过敏反应急救与再次手术麻醉管理一例

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罗库溴铵严重过敏反应急救与再次手术麻醉管理一例

于洋 苏林 代家珍 苑方 阚宇飞 王壮 于泳浩

天津医科大学总医院麻醉科

通信作者：于泳浩

Email: yyu@tmu.edu.cn

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82072150）

患者，女，58岁，156 cm，59 kg，ASA Ⅱ级，因“检查发现胰腺肿物5个月余”入院。患者入院前5个月于外院CT检查发现胰腺肿物，无腹胀、消化不良等不良症状，无头晕、头痛、胸闷、心慌等，不伴发热、恶心、呕吐、皮肤黄染等相关伴随症状，未予特殊治疗。入院前1周于本院复查腹部CT：胰腺见囊状低密度影，直径约2.5 cm，CT值约11 HU，增强扫描未见明显变化。肝右前叶考虑肝海绵状血管瘤，肝右后叶静脉小片状低密度影，考虑不典型海绵状血管瘤，胰腺囊肿。为求进一步诊治，门诊以“胰腺肿物”收入本院。既往无特殊病史、无食物及药物过敏史。查体：体温36.5 ℃，HR 75次/分，BP 125/75 mmHg，SpO2 98%。入院后ECG、胸部X线片及肺功能检查均无明显异常，实验室检查无明显异常。入院诊断：（1）胰腺肿物；（2）肝血管瘤。完善术前检查后，拟于全身麻醉下行“腹腔镜下胰尾伴部分胰体切除术”。

患者入室后，常规行心电监护，HR 72次/分，BP 152/87 mmHg，RR 17次/分，开放外周静脉，输注复方乳酸钠，行左侧桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，面罩吸氧，FiO2 100%，氧流量6 L/min，SpO2 100%。麻醉诱导：静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、咪达唑仑3 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg。面罩辅助呼吸90 s后，经口可视喉镜下气管插管，气管导管内径7.0 mm，插管深度23 cm，插管过程顺利，持续约30 s，行机械通气，气道压14 cmH2O。插管1 min后HR 95次/分，BP 75/40 mmHg，RR 14次/分，SpO2 100%，气道压无明显变化，静脉推注间羟胺0.5 mg，加快输液处理，30 s后BP急剧下降至40/30 mmHg，HR 131次/分，SpO2 100%，气道压上升至28 cmH2O，胸部皮肤发红，呈荨麻疹样改变，初步诊为过敏反应。立即静脉推注肾上腺素20 μg，静脉滴注氢化可的松100 mg，随后间断静推肾上腺素30 μg，共给予3次后以0.04 μg·kg-1·min-1持续泵注20 min，同时缓慢推注苯海拉明20 mg。约30 min后患者BP恢复稳定，维持130～160/60～80 mmHg，HR 80～90次/分，患者气道压下降至18 cmH2O，皮疹减轻，行纤维支气管镜检查，未见气道水肿。考虑患者病情，经与患者主管医师及家属商议，暂停手术。复查血气，予补钾等对症处理，患者意识逐渐恢复，后予脱机拔管。患者返回病房后无明显不适主诉，予常规心电监测，生命体征平稳，患者拒绝相关检查及再次手术，并于2 d后出院。

出院后8个月，患者因腹部疼痛复查CT：肝S8段海绵状血管瘤，肝S6段不规则稍低密度影，性质待定，肝S7段小囊肿，胰腺体部囊性病变，左中下腹部肠系膜脂肪密度增高并多发淋巴结，考虑肠系膜脂膜炎。为进一步诊治，患者以“胰腺囊肿”再次收入院。患者精神尚可，食欲减退，睡眠及二便正常，体重无明显变化。查体：体温36.5 ℃，HR 72次/分，BP 128/70 mmHg，SpO2 99%。入院后ECG和胸部X线片检查均无明显异常，肺功能检查示轻度弥散功能减低，尿常规示潜血试验阳性，余实验室检查未见明显异常。完善术前检查后，拟于全身麻醉下行“腹腔镜下胰体胰尾病损切除术”。

术前1 d，患者于监护室内开放外周静脉并输注复方乳酸钠，常规行心电监护，HR 90次/分，BP 148/82 mmHg，RR 17次/分。在严格监护下，采用皮内注射法对患者实施依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵的过敏实验：依托咪酯200 μg/ml，阴性；舒芬太尼0.5 μg/ml，阴性；罗库溴铵100 μg/ml，阳性，患者注射点皮肤发红、皮丘变硬、增大并持续隆起，证实患者对罗库溴铵过敏（图1）。经与患者主管医师及家属商议，考虑患者不愿行胸段硬膜外穿刺，决定次日在无肌松药的情况下实施静-吸复合麻醉。

手术当天，患者带静脉通路及动脉监测入室，常规行心电监护，HR 90次/分，BP 165/89 mmHg，RR 17次/分，SpO2 98%，BIS 98，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、右美托咪定1 μg/kg，持续泵注10 min后开始麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3 mg、舒芬太尼40 μg、依托咪酯15 mg，面罩吸氧，FiO2 100%，氧流量6 L/min，3%七氟醚辅助呼吸3 min后，待BIS降至40左右，经口可视喉镜下进行气管插管，气管导管内径7.0 mm，插管深度23 cm。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼2～5 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2 μg/kg，吸入1.5%～3%七氟醚，FiO2 60%，氧流量2 L/min。HR 60～70次/分，BP 120～140/50～65 mmHg，SpO2 100%，BIS 40～60。手术过程平稳顺利，手术时间1 h 55 min。术毕吸空气状态下SpO2 95%～99%，听诊呼吸音清晰，患者意识恢复良好后，拔除气管导管，送入PACU。出室时生命体征：HR 70次/分，BP 115/65 mmHg，RR 17次/分，SpO2 99%。患者术后恢复良好，情绪稳定，无不适症状，顺利出院。

讨论严重过敏反应是机体接触过敏原后突发的、可危及生命的全身性超敏反应，其发生率约为1/18 600～1/353［1］。本例患者首次手术麻醉诱导时使用的药物包括舒芬太尼、依托咪酯及罗库溴铵。阿片类药物（如舒芬太尼和瑞芬太尼）引起过敏反应的情况较为罕见，丙泊酚或依托咪酯所致过敏亦属少数。肌松药因含季铵盐基团，可被特异性IgE识别并通过免疫机制触发过敏反应。在围术期过敏反应中，肌松药所致比例高达70.2%，其中罗库溴铵、维库溴铵和顺式阿曲库铵引起过敏较为常见［2］。

围术期严重过敏反应多发生于麻醉诱导阶段，患者可表现为组胺释放引起的皮肤黏膜症状，严重者出现支气管痉挛或循环衰竭。根据严重程度，过敏反应可分为4级：Ⅰ级，仅表现为皮肤、黏膜症状；Ⅱ级，伴中度多系统受累，如低血压、心动过速、支气管痉挛或胃肠道症状；Ⅲ级，呈危及生命的表现，如严重低血压、心律失常、重度支气管痉挛；Ⅳ级，心跳呼吸停止。一旦出现上述症状，应高度怀疑肌松药过敏，并迅速进行评估与处理，措施包括：（1）立即停用可疑过敏原；（2）保持气道通畅并给氧；（3）快速静脉补液以稳定循环；（4）使用肾上腺素激动α与β2受体；（5）应用苯海拉明拮抗组胺；（6）支气管痉挛时使用沙丁胺醇或异丙托溴铵喷雾；（7）糖皮质激素抑制炎症反应。尽管有报道称舒更葡糖钠可用于拮抗罗库溴铵过敏，因其同样含铵基结构，亦存在致敏风险，故建议仅于标准抗过敏治疗无效时考虑使用［2］。过敏早期肾上腺素小剂量给药（10～50 μg）常可有效控制过敏反应。其通过α受体激动作用恢复血管张力、减轻水肿，经β2受体缓解支气管痉挛，并增强心肌收缩、抑制炎性介质释放。《围手术期严重过敏反应诊治专家共识（2020）》推荐：Ⅱ级过敏反应患者静注10～20 μg，无效时2 min后可增至50 μg，无静脉通路者可肌注300～500 μg；Ⅲ级过敏反应患者静注50～100 μg，必要时可重复或持续输注0.05～0.1 μg·kg-1·min-1；Ⅳ级过敏反应患者需立即静注1 mg肾上腺素并启动心肺复苏。本例患者在第1次手术麻醉诱导后，突发血压下降、心率增快，心脏节律规整，未见严重心律失常，考虑过敏反应为Ⅱ或Ⅲ级，首先给予肾上腺素20 μg，虽然患者血压有所上升，但难以维持稳定，随后立即间断静推肾上腺素30 μg，并以0.04 μg·kg-1·min-1的速率持续泵注20 min，最终患者血压恢复良好。

在机体发生严重过敏反应时，肥大细胞和嗜碱粒细胞中的炎性介质会被大量释放和消耗。为明确过敏原，应在反应发生后4～6周、机体恢复稳定时进行皮肤点刺或皮内试验，试验需在监护下进行以防再次诱发全身反应。本例患者术前1 d行依托咪酯、舒芬太尼及罗库溴铵皮内试验，仅罗库溴铵呈阳性，证实其为致敏药物。

麻醉诱导后经口气管插管时，置入喉镜显露声门和插入导管这两个操作的伤害刺激最大，需要适当的麻醉深度及肌松才能有效抑制插管反应，使患者的血流动力学保持相对稳定，这无疑是无肌松药麻醉的一个挑战。七氟醚的血/气分配系数低（0.63），可控性好，对呼吸道无刺激，且不良反应小，是目前吸入麻醉药中最常用的无肌松药气管插管的诱导药物。右美托咪定可以增强七氟醚的中枢性肌松作用［3］。成人吸入七氟醚进行气管插管时，由于吸入麻醉诱导速度慢，诱导时间随年龄增加而延长，吸入浓度高，单纯用于成年人的气管插管不理想，故较少单独使用。本例患者第2次手术时，麻醉诱导前予右美托咪定减轻焦虑并增强七氟醚肌松效果。麻醉诱导采用依托咪酯与舒芬太尼序贯输注，复合3%七氟醚吸入3 min，待意识消失、肌肉条件适宜后顺利完成插管。麻醉维持泵注丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定，复合吸入2%～3%七氟醚。丙泊酚镇静催眠、瑞芬太尼强效镇痛，二者协同可增强胸肺顺应性及中枢性肌松作用［4］，七氟醚亦具微弱肌松效果，在右美托咪定协同下作用显著增强。通过上述多模式药物组合，在未使用肌松药的情况下，仍实现了安全有效的气管插管与麻醉维持，保障了手术顺利进行与患者围术期安全。

综上所述，罗库溴铵等肌松药引起过敏反应较为常见，过敏早期肾上腺素小剂量给药常可有效控制过敏反应，根据严重程度可适当增加药物用量。在不使用肌松药的情况下，通过合理使用右美托咪定，结合丙泊酚和瑞芬太尼以及七氟醚的联合应用，可以有效地完成全身麻醉下的气管插管及麻醉维持，确保患者安全并满足手术需求。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.12.019