「成功案例」何帆律师代理交界性肿瘤被保险公司拒赔案胜诉

近日，团队保险理赔律师何帆、陈伟成功代理了一起人身保险合同纠纷二审案件，当事人王XX在某保险公司购买了重疾险。后病理诊断为：（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤。保险公司认为甲状腺嗜酸性肿瘤是交界性肿瘤，不属于合同约定的重大疾病，不在保险责任范围内。王XX找到了我们保险理赔律师团队，保险律师何帆、陈伟经过研讨并作为王XX的代理律师，提出了非常专业的保险理赔代理意见，最终获得了法院的理赔支持。

案情介绍：

2012年8月11日，案外人徐XX向XX保险公司江苏分公司投保“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，被保险人王XX，保险金额10万元，保险期间终身，标准保费2320元，合同生效日期2012年8月12日。投保人徐XX、被保险人王XX在《电子投保确认单》上签名，确认已了解保险条款及责任免除等规定。《国寿康宁终身重大疾病保险（2021版）利益条款》第五条定义了40种重大疾病。2023年2月6日至10日，王XX在江苏省人民医院接受甲状腺手术。2023年2月13日，病理诊断为：（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤，被认为非恶性肿瘤。2023年4月14日，王XX提交理赔申请，XX保险公司江苏分公司认为该病情不属于保险责任范围内的重大疾病，未受理申请。

保险公司上诉称：

1.肿瘤分为三种：恶性、良性、交界性。交界性肿瘤系良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一个中间状态，具有不确定性，即有可能发展成恶性肿瘤，也有可能不会发展成恶性肿瘤。王XX所患肿瘤（右叶）甲状腺肿瘤（嗜酸细胞肿瘤）属于恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤。

2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释应符合专业意义，只有在不符合专业意义的情形下才做对被保险人有利的解释。本案中，案涉保险条款中恶性肿瘤是非保险术语，对恶性肿瘤的定义使用的是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于重大疾病的定义，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的国际经验，共同制定的疾病定义，符合专业意义。

3.当被保险人符合合同约定的某种条件时保险人给付保险金，是对保险责任的约定而非是责任免除的约定。案涉保险合同约定当被保险人所患肿瘤符合“恶性”时，保险人给付保险金，这是对保险责任的约定。而被保险人所患肿瘤为“交界性”，不是“恶性”，不属于保险责任范围。

案件结果：

二审维持原判，即XX江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付王XX理赔款 10 万元。