卵巢癌未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在湖南湘潭法院成功获赔

我方当事人林女士，于2020年为自己投保了一份终身重大疾病保险。2023年，林女士因持续腹胀、腹部不适就医，经系统检查后不幸被确诊为“卵巢高级别浆液性癌”，并立即接受了肿瘤细胞减灭术及术后化疗。面对沉重的经济压力，林女士向保险公司提起重大疾病保险金理赔申请。

保险公司受理后展开了详尽的理赔调查。调查发现，在林女士投保前约一年半的体检报告中，妇科超声检查提示“左侧卵巢囊肿，大小约2.5cm×2.0cm，建议随访”。而在投保时填写的健康问卷中，对于“您是否曾被告知患有卵巢、输卵管或子宫的囊肿、肿瘤、息肉或其他异常？”的询问，林女士勾选了“否”。基于此，保险公司出具了《理赔决定通知书》，认定林女士“未如实告知卵巢囊肿病史”，该事项属于足以影响承保决定的重要事实，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除保险合同，拒绝支付50万元保险金。

争议焦点

本案的争议焦点高度集中，直接指向保险法理论与医学实践的交叉点：林女士未在投保时告知的“卵巢囊肿”（后经证实为生理性或良性）这一既往情况，是否在法律上构成保险公司拒赔其“卵巢高级别浆液性癌”这一保险事故的合法且充分的理由？换言之，未告知的“囊肿”与确诊的“癌症”之间，是否存在法律所要求的“严重影响”的因果关系？

法理与实务分析

1. 《保险法》第十六条的精髓：因果关系是“防火墙”
   该条规定是处理“未如实告知”纠纷的基石。其核心在于区分了不同主观状态下的法律后果。对于“重大过失”未告知（林女士案可能涉及此种情形），法律规定保险人欲解除合同，必须满足一个关键前提：投保人未告知的事项须对“保险事故的发生”有“严重影响”。这并非指对“承保决定”有影响，而是特指与本次发生的具体疾病之间存在直接、决定性的因果链条。保险公司必须举证证明，那个2.5cm的卵巢囊肿，是导致林女士日后罹患卵巢癌的直接原因或显著高风险因素。
2. 医学事实的辨析：卵巢囊肿与卵巢癌的本质差异
   从医学角度看，“卵巢囊肿”是一个涵盖范围极广的影像学描述，绝大多数为生理性囊肿（如滤泡囊肿、黄体囊肿）或良性肿瘤（如浆液性囊腺瘤），这些囊肿与恶性“卵巢癌”在细胞起源、生物学行为、发展轨迹上存在本质区别。临床共识是，绝大多数生理性或良性卵巢囊肿不会恶变为卵巢癌。将一次体检发现的、建议随访的普通囊肿，武断地推定为两年后确诊的侵袭性癌症的“前身”或“病因”，缺乏坚实的医学证据支持。保险公司进行的是一种基于部位关联的“有罪推定”，而非科学的因果论证。
3. 格式条款解释的有利原则与举证责任分配
   保险合同是保险人提供的格式条款。对于“未告知事项是否重要”以及“是否对事故发生产生严重影响”存在争议时，根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人和受益人的解释。更重要的是，根据“谁主张，谁举证”的民事诉讼规则，证明“未告知的卵巢囊肿对卵巢癌的发生有严重影响”的举证责任，完全在于保险公司。其不能仅凭投保人的告知疏漏和检查部位的表面关联，就完成其法定举证义务。

君审律所代理策略与结果

我们接受林女士委托后，制定了“以医学证据切割关联，以法律要件锁定胜局”的清晰策略。

• 第一战线：医学切割，釜底抽薪
  我们系统地收集并提交了妇产科学权威文献与诊疗指南，明确阐释生理性/良性卵巢囊肿与卵巢上皮性癌的不同病因与发展路径。我们指出，林女士投保前的囊肿性质不明，且与后期所患癌种（高级别浆液性癌）无必然转化关系。这从根本上动摇了保险公司拒赔主张的事实基础。
• 第二战线：法律攻坚，聚焦举证
  在法庭上，我们牢牢抓住《保险法》第十六条的文义，将辩论核心引导至因果关系举证责任上。我们明确指出：“请保险公司向法庭出示证据，证明林女士女士未告知的那个2.5cm囊肿，如何直接导致或显著增加了其罹患卵巢高级别浆液性癌的风险？”我们要求其提供能够建立该因果关系的医学鉴定意见或权威统计证据。此举将诉讼压力完全转移至保险公司一方。
• 第三战线：驳斥逻辑，阐明公平
  我们进一步指出，保险公司的逻辑若成立，将导致荒谬的结果：任何曾有过乳腺增生、肺结节、甲状腺结节等常见良性发现的人，未来若罹患对应部位的癌症，都可能因“未告知”而被拒赔。这实质上是将投保人的有限告知义务，无限扩大为对任何远期、不确定风险的担保，严重违背保险合同的公平原则。

湖南省湘潭市某区人民法院经审理，全面采纳了我方的代理意见。法院认为，保险公司以林女士未告知卵巢囊肿病史为由拒赔，但其提供的证据不足以证明该未告知事项与林女士日后所患的卵巢癌之间存在法律上的因果关系。保险公司未能完成其法定的举证责任，故其解除合同并拒绝赔付的理由不能成立。判决保险公司向林女士支付重大疾病保险金50万元。