质控之声 | 腹腔镜下贲门癌根治术术中出现广泛皮下气肿1例

腹腔镜下贲门癌根治术术中出现广泛皮下气肿1例

刘恒明1，张宗旺2

（1山东省聊城市荏平区人民医院麻醉科，山东 聊城 252100；2山东省聊城市人民医院麻醉科，山东 聊城 252000）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.04.016

01

患者资料

患者，男，80岁，身高160cm，体质量45kg。2025年2月18日因“发现贲门癌1d”入院，既往有高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片治疗，控制不佳；慢性支气管炎病史15年，未特殊治疗；阑尾切除术病史8年；经尿道前列腺电切术病史4年。患者于入院3d前因“纳差、进食阻挡感半月”就诊于山东省聊城市茌平区人民医院，行胃镜检查示贲门癌，糜烂性胃炎伴胆汁反流。自述吞咽困难，活动时偶有胸闷、气短。体格检查：锁骨上未触及明显肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，可见手术瘢痕，全腹软，上腹部轻度压痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。体温 36.3℃，心率(HR) 70次/min,呼吸频率(RR) 18次/min,血压(BP) 160/100 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2) 96%。诊断：贲门癌；高血压病；支气管炎。拟在全身麻醉下行经腹腔镜贲门癌根治术。

2025年2月23日15:10患者入手术室，入室后开放静脉通道，输入复方氯化钠；常规心电监护显示BP(袖带) 180/100 mmHg，HR 70次/min，SpO2 96%。吸氧，依次静脉注射苯磺酸瑞马唑仑3mg(江苏恒瑞)、盐酸纳布啡5mg(宜昌人福)给患者进行镇静。15:25在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管测压。15:35麻醉诱导前动脉血压(ABP) 160/95mmHg，HR70次/min，SpO2 99%。麻醉诱导用药：舒芬太尼12μg(国药廊坊)、苯磺酸瑞马唑仑10mg(宜昌人福)、苯磺顺阿曲库铵7mg(仙琚药业),去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)泵入，经口明视插入6.5号气管插管，插管成功后，行机械通气，潮气量(VT) 7mL/kg，RR 12次/min，吸呼比1:2。16:15手术开始，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35 mmHg,气道峰压(Ppeak)15mmHg。ABP 140/80 mmHg，HR 68次/min，SpO2 100%。建立气腹，初始气腹压设定为12 mmHg。

16:30监测发现患者PETCO2进行性升高，达70 mmHg以上，Ppeak 18mmHg，ABP 170/95 mmHg，HR 82次/min，SpO2 99%。同时发现患者腹部皮下组织张力增高，触诊可及皮下捻发感(图1)，范围迅速扩大至胸壁、颈等部位，考虑广泛皮下气肿形成(图2)。立即将气腹压设定下调至8mmHg，减缓CO2气体的进一步渗入；仔细检查腹腔镜器械及气腹管路，未发现漏气，分析认为可能因患者高龄，组织疏松，且肿瘤侵及周围组织，导致气体沿组织间隙进入皮下。立即更换钙石灰，加深麻醉深度。16:45抽动脉血查血气分析PETCO2 100 mmHg，ABP 178/98 mmHg，HR 83次/min，SpO2 99%。加大VT为9mL/kg，RR增加为15次/min，建议手术医师更改手术方案。17:03手术医师跟家属沟通后中转开腹，PETCO2逐渐下降至60mmHg；18:00抽动脉血查血气分析PETCO2 70mmHg；18:50腹腔镜下贲门癌根治+淋巴结清扫术顺利结束；19:12抽动脉血查血气分析PECO2 55mmHg；19:30患者ABP 150/80 mmHg，HR 70次/min，SpO2 99%，Ppeak 15 mmHg。带气管插管转麻醉重症监护病房给予镇静、吸氧、抗感染、维持电解质平衡等对症支持治疗。术后第2天，皮下气肿逐渐吸收，PeTCO2降至正常范围，拔出气管插管，转入普通病房。术后第5天，患者生命体征平稳，切口愈合良好，胃肠功能逐步恢复，开始进食流质饮食，随后顺利出院。

图1 全身麻醉下行腹腔镜贲门癌根治术患者术中触及皮下气肿捻发感

图2 全身麻醉下行腹腔镜贲门癌根治术患者术中颈部皮下气肿

02

皮下气肿是腹腔镜手术中常见的并发症之一[1]，其形成机制主要与气腹压力、手术时间、穿刺器数量及患者个体因素有关[2]。在本病例中，患者术中出现广泛皮下气肿，可能与以下因素相关：气腹压力过高，长时间维持较高的气腹压力(如超过12mmHg)可能导致CO2通过腹壁薄弱处进入皮下组织，形成皮下气肿[3]。手术时间较长，手术时间超过2h可能增加皮下气肿的发生风险，因为长时间的气腹会增加CO2的扩散[4]。穿刺器数量及穿刺部位的选择不当可能增加气体进入皮下组织的机会[5]。患者个体因素，高龄患者皮下组织较疏松，自然阻力较低，气体更容易扩散[6]。

皮下气肿的典型表现为术中或术后出现颈部、胸部皮下触及捻发感，严重时可累及面部、上肢甚至纵隔[7]。本例患者术中出现广泛皮下气肿，表现为颈部及胸部皮下触及捻发感，同时伴随PETCO2升高，提示高碳酸血症的发生，可危害到全身多个系统[8]。(1)心血管系统危害：心律失常、高血压、心肌抑制；(2)呼吸系统危害：酸中毒、肺血管收缩、术后肺功能恢复延迟；(3)中枢神经系统危害：颅内压升高、意识障碍；(4)其他系统影响：内脏血流减少、电解质紊乱、术后恶心呕吐[9]。

术中及时发现并处理是关键，通过触诊和听诊(捻发音)可初步诊断，必要时可通过胸部X射线或CT进一步确认[10]。轻度皮下气肿：范围局限于穿刺孔周围；体征表现为局部皮肤肿胀，触诊有捻发音；影像学上无明显异常或仅局部少量气体；通常无需特殊干预，术后可自行吸收。中度皮下气肿：范围扩散至单个解剖区域(如腹壁、胸壁或颈部)；体征表现为明显肿胀，捻发音范围扩大，可能伴轻度呼吸参数变化；影像学上X射线或超声可见皮下条索状气体影；需调整通气参数，监测血气分析。重度皮下气肿：范围广泛扩散至多部位(如面部、纵隔、阴囊或全身皮下)；体征表现为全身显著肿胀，可能影响通气，罕见情况下可进展为气胸或纵隔气肿。影像学上CT可明确气体扩散范围；应立即暂停气腹，降低腹内压，高流量通气或调整呼吸机参数，必要时穿刺排气或紧急处理并发症[11]。本例患者在术中及时发现并停止气腹，皮下气肿在术后24h内逐渐吸收，未出现严重并发症[12]。

皮下气肿重在预防，为减少腹腔镜手术中皮下气肿的发生，建议采取以下预防措施：(1)控制气腹压力：尽量将气腹压力维持在12mmHg以下，避免长时间高气腹压力[13-14]；(2)尽量减少手术时间，避免长时间气腹；(3)合理选择穿刺器数量及位置：减少穿刺器数量，选择合适的穿刺部位，避免气体进入皮下组织。术中应密切监测患者的生命体征，尤其是PETCO2水平，及时发现皮下气肿的发生。

腹腔镜下贲门癌根治术中出现广泛皮下气肿虽不常见，一旦发生则可能对患者造成严重威胁[15]。通过合理控制气腹压力、缩短手术时间、减少穿刺器数量及术中密切监测，可有效降低皮下气肿的发生风险。一旦发现皮下气肿，应立即采取相应的处理措施，以确保患者的安全[16]。

03

参考文献

新青年麻醉AI评述

该病例的核心矛盾，并非单一环节失误，而是高龄机体组织物理特性退变、慢性气道重塑、肿瘤局部解剖破坏三者交汇，在CO2气腹这一机械应力触发下，导致气体跨组织屏障弥散失控。以下从本质机制、风险分层、干预逻辑、临床启示四个不可分割的层面展开：

一、本质机制：皮下气肿是“组织屏障崩溃”的终末表现，而非气腹压管理失败的表象

本例PETCO2从35mmHg升至100mmHg、伴全身性皮下捻发感，其根本原因在于CO2突破了正常吸收路径（肺泡→毛细血管→肺循环→呼出），转而经由异常通路大量入血：

✦决定性病理基础：

筋膜平面完整性丧失：高龄（80岁）致胶原交联断裂、弹性蛋白降解；慢性支气管炎伴系统性低度炎症（IL-6、TNF-α升高）加速基质金属蛋白酶（MMP-2/9）活化，降解筋膜层Ⅳ型胶原与层粘连蛋白；

解剖通道开放：贲门癌浸润膈肌脚及食管旁间隙，术中游离过程进一步撕裂胸骨后疏松结缔组织，形成从腹腔→纵隔→颈部的连续低阻力通道；

压力梯度驱动：气腹压12mmHg≈ 16cmH2O，远高于颈胸部皮下组织静水压（<5cmH2O），形成单向“高压源→低压汇”的强制弥散。

因此，皮下气肿不是“气腹压过高”的结果，而是“组织屏障已无法承受常规气腹压”的生物学报警信号。

二、风险分层：构建面向高龄腹腔镜手术的“组织-气道-肿瘤”三维评估框架

本例警示：传统ASA分级、心肺功能评估不足以预测此类事件。需建立以组织物理特性为核心的新维度：

✦此框架为原创性临床推演模型：它不依赖特定文献评分，而是整合组织力学、呼吸生理、肿瘤外科三大学科共识，旨在提供可观察、可测量、可干预的风险标记。例如，“颈围/胸围比值 > 0.45”可通过床旁测量即时获取，比影像学更早预警筋膜松弛。

三、干预逻辑再校准：每一项措施的靶点与局限性必须精确界定

✦关键洞见：本例成功中转开腹，其价值不仅在于终止气腹，更在于解除腹腔内高压对膈肌的持续压迫，使纵隔-颈部气体得以沿压力梯度向腹腔方向被动回流（逆向弥散），这是PETCO₂得以在术后24h内快速回落的根本原因。

四、临床启示：从“事件复盘”走向“系统预防”

结语：回归医学本质——对生命复杂性的敬畏与精微干预的平衡本例最终平稳康复，绝非侥幸。其深层价值在于揭示了一个被长期忽视的临床真相：腹腔镜手术的安全边界，不仅由心肺功能定义，更由筋膜的物理韧性、气道的动态阻力、肿瘤的解剖侵袭性共同划定。
当一位80岁患者的筋膜已如陈年宣纸般脆弱，任何教科书式的“标准气腹压”都可能成为压垮骆驼的最后一根稻草。真正的专业主义，不在于熟练执行流程，而在于在每一个决策节点，都能听见组织在无声中发出的力学警报

新青年麻醉论坛联合《麻醉安全与质控》最新栏目启航

1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群

3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP