萍乡通报4起违法违规使用医保典型案例

关于曝光四起违法违规使用 医保基金典型案例的通报

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，切实发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，现将萍乡市医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”部分典型案例通报如下：

一、安源区某参保人违规使用医保基金案

安源区医保局通过数据核查，发现安源区某管理有限公司三名参保人姜某、姚某、袁某涉嫌存在伪造医学文书骗取生育津贴行为。安源区医保局于2025年10月30日将案件线索移送至萍乡市公安局安源分局刑侦大队。2025年11月，公安机关对参保人姜某、姚某、袁某伪造医学文书骗取生育津贴的行为开展进一步侦查。经查，姜某、姚某、袁某对伪造医学文书骗取生育津贴的行为供认不讳。目前骗取的1.05万元生育津贴费用已全部退回，公安机关正在对相关参保人员进一步处理中。

二、湘东区某公司骗取生育保险基金案

湘东区医保局通过数据核查，发现萍乡市某建筑工程有限公司职工周某某申报的生育津贴基数10000元/月存在明显异常，远高于同期同行业、同规模企事业单位职工的平均申报基数，数据疑点突出，涉嫌虚报缴费基数以套取生育津贴。通过调阅周某某劳动合同、工资发放明细（银行流水）等凭证，查实其约定薪酬与申报的生育保险缴费基数严重不符，存在通过虚报缴费基数以骗取生育津贴的违规行为。目前，被侵占的生育津贴35950.27元已追回。

三、芦溪县某参保人违规使用医保基金案

芦溪县医保局通过数据核查，发现参保人曾某使用已死亡人员陈某（系曾某丈夫）医疗保障凭证冒名就医，涉嫌违规使用医保基金。2025年10月，芦溪县医保局将案件线索移送芦溪县公安局，公安机关以涉嫌诈骗罪移送芦溪县检察院审查起诉。目前骗取的5074.76元医保基金已全部退回。

四、莲花县某参保人倒卖医保“回流药”案

莲花县医保局通过数据核查，发现参保人员贺某某在定点医疗机构使用医保基金购买“他克莫司”存在严重超过治疗所需用量的行为，莲花县医保局立即将该问题线索移送公安机关。经查，贺某某因患尿毒症做了肾移植手术，术后使用抗排异药品“他可莫司”，正常药量应逐年递减，但贺某某从2020年以来购买的排异药品他可莫司高达25950mg，严重超出治疗所需用量。贺某某为了倒卖药品获利，每年都按最高用量开药，除去自己正常用量外，将其余药品进行转卖非法获利。目前，公安机关已对贺某某采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

来源：萍乡市医疗保障局