家医签约有感| 团队有感：做好患者伤口的“管家”

作者：天津市河东区向阳楼街社区卫生服务中心 李倩 李思璇

在新时代基层医疗卫生服务体系构建中，家庭医生签约服务成为提升居民健康获得感的关键。天津市河东区向阳楼街社区卫生服务中心秉持“强基层、惠民生”理念，组建“专业伤口治疗小组”，整合家庭医生与专业伤口治疗师力量，优化资源配置，深化服务内涵，为辖区居民提供全周期、个性化健康守护，提升社区慢性病并发症预防与伤口护理专业化水平，成为“健康社区”建设的优秀典范。

一、精准服务，慢性病管理全链条

2023年秋，80岁糖尿病患者樊奶奶截趾术后伤口护理困难。家庭医生团队联合护理团队和三级医院专家，多学科协作。入户评估发现，樊奶奶多病共存，自我管理难，有疾病诱发风险。团队制定“医疗 - 护理 - 康复”三位一体方案，定期上门换药、调整敷料、监控指标，开展并发症预防教育，指导家属护理。40余天里，医护团队精心护理，节假日坚持入户，樊奶奶伤口愈合，病情稳定。家属感激，制作锦旗致谢。这一案例表明，慢性病并发症防治需以家庭医生为纽带，融合伤口护理、疾病管理与健康教育，实现从“被动治疗”到“主动预防”的转变。

二、体系创新，夯实签约服务根基

面对居民多元化健康需求，中心以家庭医生团队为基础，突破伤口护理薄弱环节。2024年8月，在河东区卫健委支持下，中心选派护士长李倩参加“优玛国际伤口治疗师”培训，掌握前沿伤口治疗技术。李倩学成后与资深全科医生组建“专业伤口治疗小组”，整合多学科力量，形成“1 + N”服务模式，一名伤口治疗师联动多名家庭医生，提供一站式服务。同时推出个性化签约服务包，提升居民伤口护理可及性，增强健康获得感。

三、长效赋能，双轮驱动促发展

为解决社区慢性病管理难题，中心将健康教育纳入签约服务核心。针对高风险人群，定期开展“并发症早筛防治”等讲座，普及自我管理知识。通过微信公众号、网格群等多渠道传播健康知识，提升居民保健意识。同时，团队持续提升专业能力，伤口治疗师参与学术交流，家庭医生团队开展案例研讨，与三级医院建立远程会诊通道，形成“基层首诊 - 上级指导 - 基层执行”上下联动机制，保障服务质量，为居家患者筑牢健康安全网。

四、成效彰显，专业温度绘健康蓝图

“专业伤口治疗小组”运用先进技术处理各类伤口，制定个性化方案，有效管理复杂伤口。樊奶奶案例带动周边居民主动签约，形成“口碑传播 - 需求增长 - 服务优化”良性循环。患者家属感慨医护不仅治疗伤口，更教会守护健康，体现社区医疗从“疾病救治”向“健康维护”的转型。

在“健康中国”战略指引下，河东区向阳楼街社区卫生服务中心以“专业伤口治疗小组”为支点，深化家庭医生签约服务内涵。一方面扩大伤口护理标准化流程覆盖，探索智能化远程监测；另一方面强化慢性病并发症预防健康教育，培育居民自我管理能力。未来，团队将以专业和人文关怀为社区健康生态发展注入动力。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲