突破传统！双平面区域麻醉技术，破解高危创伤患者手术麻醉难题

肩胛骨骨折较为罕见，通常由高能钝性创伤引起。研究发现，肩胛骨骨折常与肋骨骨折同时发生，且80%至95%的病例合并其他胸部损伤，如气胸和肺挫伤。机动车事故是导致肩胛骨骨折的主要原因，占比70%。

肩胛骨手术适用于骨折、肿瘤或畸形等情况。此类手术通常首选全身麻醉，主要原因在于手术入路涉及的周围结构解剖复杂，其次是手术时患者的体位可能导致必要时的插管困难。然而，对于胸部创伤患者，全身麻醉所需的正压通气可能引发术中张力性气胸，进而导致严重的血流动力学恶化和突发缺氧。

由于大多数创伤病例采用保守治疗，肩胛骨骨折固定手术较为少见，因此区域麻醉在肩胛骨手术中应用并不广泛。但对于需要手术矫正的患者，镇痛方式仅限于药物治疗或局部浸润，患者仍会承受剧烈疼痛。区域麻醉技术优于阿片类药物和镇静剂，能够快速缓解急性疼痛，并为损伤部位提供强效麻醉。

区域麻醉技术包括轴索阻滞、周围神经阻滞和轴旁平面阻滞。竖脊肌平面阻滞是一种轴旁筋膜间平面阻滞，常用于脊柱手术。该阻滞在竖脊肌前方、横突后方进行，目的是通过局麻药向椎旁间隙的潜在扩散，作用于脊神经背支和腹支。另一种平面阻滞——上后锯肌肋间平面阻滞，是2023年提出的一项新技术。该方法在第三肋骨水平、肩胛骨内侧缘与上后锯肌之间的筋膜平面进行穿刺，局麻药的头尾向扩散可实现C3至T10节段胸壁前后侧的镇痛，其作用靶点是肋间神经的外侧皮支。

2025年12月，来自土耳其伊斯坦布尔梅迪波尔大学的学者，在A A Pract刊发病例报告，麻醉医师将竖脊肌平面阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合应用，作为肩胛骨骨折手术患者的主要手术麻醉方式。

病例

患者，男性，42岁，体重98kg，对扑热息痛和兰索拉唑过敏，因机动车事故被送往急诊科。ASA分级II级。患者接受了右侧肩部和胸部CT检查。肩部CT显示右侧肩胛骨体粉碎性骨折；胸部CT显示右侧第2、3肋骨无移位骨折，第4、5、6肋骨移位骨折，右侧肺存在亚厘米级血胸，右肺下叶可见肺实质内空洞（图1）。患者主诉双侧肩臂疼痛，呼吸时伴有刺痛感。

图1 A：胸部 X 线片；B：胸部CT；C：右侧肩胛骨三维 CT 重建。A 图胸部X线片显示钝性创伤表现，伴右侧胸腔积液；B图胸部CT显示右侧肺存在亚厘米级血胸，且右肺下叶可见肺实质内空洞（红色虚线标注）；C图显示右侧肩胛骨体粉碎性骨折，伴骨块碎裂（红色箭头标注）

骨科团队计划为患者进行右侧肩胛骨体骨折切开复位内固定术。考虑到患者接受全身麻醉存在较高的肺部风险，麻醉医师采用竖脊肌平面阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合作为主要麻醉方式。已向患者告知全身麻醉的风险，并获得其同意在镇静状态下采用联合筋膜平面阻滞进行清醒手术。

联合筋膜平面阻滞操作

术前，患者取侧卧位，准备进行竖脊肌平面阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合操作。给予患者2mg静脉咪达唑仑镇静。消毒后，使用线阵超声探头可视化T5椎体横突及其上方的斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在阻滞区域局部浸润1mL 2%利多卡因（20mg）。采用平面内进针技术，将22G、80mm阻滞针插入竖脊肌深筋膜内，注射5mL等渗氯化钠溶液确认平面位置，随后注入30mL由0.16%布比卡因和0.66%利多卡因组成的混合溶液。

之后，将超声探头置于肩胛冈矢状位并向内侧旋转，在肩胛骨内侧缘识别第三肋骨后，沿上下方向追踪斜方肌、菱形肌和上后锯肌。采用平面内进针技术，将阻滞针沿头尾方向推进至接触肋骨，注射5mL等渗氯化钠溶液确认上后锯肌与肋间肌之间的平面位置，随后注入20mL含0.125%布比卡因和0.5%利多卡因的混合溶液。联合阻滞共使用50mL局麻溶液，剂量参考现有文献调整。选择上述浓度和容量的依据是在确保麻醉效果的同时，最大限度降低局麻药全身毒性风险，通过利多卡因实现快速起效，布比卡因延长作用时间，且局麻药总剂量远低于毒性阈值。

采用冰袋进行皮节分析，观察到C7至T7节段感觉阻滞。确认阻滞效果后，患者取半俯卧位开始手术。术中给予右美托咪定负荷剂量1μg/kg静脉注射，随后以0.7μg/kg/h持续静脉输注镇静。手术分离过程中，依次切开皮肤、皮下组织和肩胛骨穿透肌组织，患者未出现疼痛反应。当操作至骨组织时，因患者出现疼痛，给予0.5mg/kg（50mg）氯胺酮静脉推注，剩余手术过程中患者未再出现疼痛。手术团队通过8枚螺钉将解剖型接骨板固定于肩胛骨外侧（图2）。术中未发生任何并发症。160min手术结束后，患者被送至麻醉后恢复室。

术后镇痛管理采用静脉芬太尼患者自控镇痛（PCA）装置（无背景输注，单次剂量30μg，锁定时间20min），并给予400mg静脉布洛芬。常规镇痛方案为每8h静脉注射400mg布洛芬；当数字评分法（NRS）评分＞4分时，给予1mg/kg静脉曲马多作为补救镇痛。术后监测患者阿片类药物使用情况、额外镇痛需求、不良反应、可能的并发症以及静态和动态（咳嗽时）NRS评分。

患者术后2h、4h、8h、12h和24h的NRS评分分别为0、1、2、4和2。因术后12hNRS评分为4分，给予100mg静脉曲马多。24h随访期间，患者共使用芬太尼90μg，未需要额外镇痛药物。未出现恶心、呕吐、瘙痒、血肿或全身毒性反应。

图2 A术后胸部X线片、B肩胛骨体骨折术中视野。A图显示术后胸部X线片，确认解剖型接骨板及用于固定肩胛骨体骨折的8枚螺钉位置正确；B图显示术中将解剖型接骨板通过8枚螺钉固定于肩胛骨外侧的操作视野。

麻案精析的评述

本病例报告介绍了一名因高能创伤导致肩胛骨粉碎性骨折合并多发肋骨骨折的患者，接受肩胛骨切开复位内固定术的麻醉管理。麻醉医师成功将联合筋膜平面阻滞作为该患者的主要麻醉方式，这一案例表明，区域麻醉技术可作为一种有效且安全的替代方案，尤其适用于严重胸部创伤患者——此类患者需避免全身麻醉下正压通气相关风险。

本病例中使用的长效布比卡因与利多卡因联合，预计镇痛持续时间约为6至12h。患者术后12h接受曲马多治疗，与布比卡因阻滞效果的预期消退时间一致，表明阻滞成功覆盖了术后即刻最疼痛的阶段。

肩胛骨骨折常合并肋骨骨折、肺挫伤和气胸，这使得全身麻醉风险升高。特别是本病例中患者存在肋骨移位骨折，正压通气可能加重现有肺损伤并潜在引发张力性气胸，因此需要重点关注。麻醉医师的目标是通过适度镇静让患者保持清醒，能够对语言刺激做出反应并维持自主呼吸，既预防术中肺部并发症，又避免术后机械通气需求。

所采用的联合平面阻滞不仅实现了手术麻醉，还有效控制了肋骨骨折相关的躯体疼痛，从而改善患者呼吸舒适度和分泌物清除能力。与全身麻醉相比，区域麻醉的已知优势（如血流动力学更稳定、减轻手术应激反应、提升术后镇痛质量）在此类患者群体中更具重要意义。

研究表明，在特定患者中，筋膜平面阻滞可能比全身麻醉或轴索阻滞更合适。现有文献指出，针对两个不同解剖平面进行阻滞，相比单一平面注射局麻药，可增强感觉阻滞效果。本病例成功的关键在于所选两种筋膜平面阻滞的作用机制具有互补性。竖脊肌平面阻滞通过局麻药沿筋膜平面的头尾向扩散及其向椎旁区域的浸润，作用于脊神经背支和腹支，实现广泛区域的躯体和内脏镇痛，为手术中后侧切口和深部组织分离提供了麻醉基础。

但考虑到肩胛骨表面积大且向外侧延伸，麻醉医师预计单纯竖脊肌平面阻滞可能不足以覆盖手术区域。此时，2023年提出的相对较新技术——上后锯肌肋间平面阻滞发挥了重要作用。该阻滞通过在上后锯肌与肋间肌之间注射局麻药，专门靶向肋间神经外侧皮支，可实现C3-T10节段胸壁的更广泛、更强效感觉阻滞。尽管竖脊肌平面阻滞旨在覆盖脊神经腹支，但其扩散范围可能不可预测，因此选择上后锯肌肋间平面阻滞专门靶向肋间神经外侧皮支，以确保对肩胛骨大面积区域及竖脊肌平面阻滞可能遗漏的胸壁前外侧-后侧（肋骨骨折部位）实现完全、致密的阻滞覆盖。这一方案基于上后锯肌肋间平面阻滞已明确的解剖扩散范围，以及疼痛剧烈的手术区域对阻滞效果最大化的需求。选择联合阻滞的依据是解剖学原理导向的最大化覆盖，而非单一文献证实的必要性，这也是该联合方式的创新之处。

近期研究提供了这两种阻滞单独作为主要麻醉方式的案例。筋膜平面阻滞已成功用于胸部手术的主要麻醉，例如，单纯竖脊肌平面阻滞已应用于呼吸功能不全患者的胸腔镜手术，上后锯肌肋间平面阻滞也已用于高危患者的胸腔镜手术。此外，已有研究将菱形肌肋间阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合用于类似肩胛骨手术。

与这些研究不同，本病例选择竖脊肌平面阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合。菱形肌肋间阻滞主要用于胸壁后外侧，与上后锯肌肋间平面阻滞作用范围相似，而竖脊肌平面阻滞具有独特优势——其扩散范围常包括椎旁和硬膜外间隙，可提供更广泛的躯体和内脏镇痛，这对于大面积创伤和肋骨骨折患者至关重要。这一本质差异凸显了本联合方式的创新性。

上后锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）示意图将超声探头置于肩胛冈上方，呈矢状斜位，向内侧移动以清晰显示斜方肌（Tm）、大菱形肌（RMm）及上后锯肌（SPSm）。将阻滞针于第三肋骨正上方插入上后锯肌内，随后在上后锯肌与肋骨之间注射局麻药（LA）。A：阻滞前解剖视图；B：阻滞操作开始时的水分离视图；C：在上后锯肌下方、第三肋骨上方注射局麻药溶液；D：阻滞操作结束时局麻药溶液的扩散视图。

A：上后锯肌肋间平面阻滞操作时的患者体位、探头及针尖位置；B：上后锯肌肋间平面阻滞操作时的超声解剖结构及局麻药扩散情况，白色箭头指示针尖；C、D：第三肋骨水平的示意图，展示上后锯肌肋间平面阻滞操作时的针尖/探头位置及注射剂扩散情况。

基于尸体的上后锯肌肋间平面阻滞操作后染料分布。A：可见染料在斜方肌（Tm）和大菱形肌（RMm）周围扩散；B、C：可见染料在肩胛骨下方的上后锯肌（SPSm）周围扩散，黄色箭头指示肋颈支（LCBI）；D、E：可见染料在大菱形肌（RMm）下方的肋间肌（ICm）周围扩散，黄色箭头指示肋间肌（ICm）。

创伤患者的抗凝状态通常未知或快速变化，根据美国区域麻醉与疼痛医学学会指南，这可能成为轴索/轴旁阻滞的禁忌证。此外，选择非轴索阻滞有助于保留自主呼吸，相比硬膜外/椎旁阻滞具有显著优势——后者交感神经阻滞风险更高，且可能引发血流动力学相关并发症。另外，若要实现肩胛骨手术麻醉，硬膜外导管需置于高位胸椎，该部位因技术难度和解剖复杂性，血管损伤风险和穿刺失败率较高。目前文献中尚未见将这两种阻滞联合用于手术麻醉的相关报道。

此外，骨操作时需要使用氯胺酮，这表明联合阻滞未覆盖肩胛上神经和腋神经（臂丛神经分支，支配骨/关节囊），因为平面阻滞主要靶向脊神经分支和肋间神经。这一结果支持在未来类似病例中添加补充性肩胛上神经阻滞的结论。

在安全性与局限性方面，联合筋膜平面阻滞中，局麻药使用容量增加会带来全身毒性风险。因此，麻醉医师通过关注毒性剂量限值、制备尽可能低的有效浓度稀释溶液，最大限度降低了这一风险。此外，在椎旁区域附近进行此类阻滞时，气胸始终是潜在风险，术中持续超声可视化针尖位置和方向是预防该并发症的最关键步骤。最后，对于半俯卧位等气道管理困难的体位，术前通过皮节分析仔细验证阻滞效果至关重要。本报告最显著的局限性在于其基于单一病例，需更多病例系列研究来证实该技术的普适性。

综上所述，竖脊肌平面阻滞与上后锯肌肋间平面阻滞联合是一种新颖且具有前景的麻醉方式，可为全身麻醉肺部风险较高的特定肩胛骨手术患者提供有效的手术麻醉和术后镇痛。该技术作为多模式和阿片类药物节约麻醉策略的一部分，有望在创伤患者的麻醉管理中发挥重要作用。

原始文献：

Günsaldi AN, Yüksel İ, Var C, Ciftci B. Combined Regional Anesthesia with Supplemental Sedation for Scapula Fracture Surgery in a High-Risk Patient: Anesthetic Management with Erector Spinae Plane and Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Blocks. A A Pract. 2025;19(12):e02108. doi: 10.1213/XAA.0000000000002108.