垫江：探索创新“信用＋医保”监管新模式

为破解医保领域监管难题，近年来，垫江县医保局通过建章立制、精准评价、分类监管等措施，创新构建“信用+医保”监管模式，以此达成监管对象的精准画像与动态管理，进而提升综合监管效能，优化医保信用环境，助力清廉市场建设。

建章立制 筑牢信用体系“基础桩”

联合纪委监委、公安局、卫健委、市场监管局等组建医保基金综合监管联席会议，制定《垫江县医保基金安全运行和监管工作方案》，并在全市率先出台涵盖问题线索发现、移交、处置的闭环机制，及其落实医保支付资格计分等医保领域执法办案“十条措施”，推动行政执法与纪检监察、刑事司法及多部门协同联动等，达成医保资金“行行衔接、行纪衔接、行刑衔接”的综合监管效应。

开启医保基金监管信用体系建设试点，出台协议履行、基金监管、自查自纠、投诉举报4大类30项指标的管理办法，及其包括主体范围信息归集目录、信用等级划分、评价程序及结果应用等核心内容的分级分类信实施细则，为信用监管提供制度保障。

不仅如此，设计的多维信用评价指标体系，力求客观、公正、可量化、可复核等特性。对医药机构，聚焦规范诊疗、合理收费、医保管理、投诉举报等情况；对医保医师，将处方行为、服务质量、参保人评价等纳入信用记录；对参保人，则关注就医购药行为的合规性。

精准评价 绘制监管对象“信用像”

垫江依托市级公共信用信息平台和医疗保障信息平台，及其自我主导开发的“丹乡廉医”云平台，在打通数据壁垒，全面的归集医保结算、行政检查、行政处罚等医保信用多源数据的同时，凭借“大数据筛查+多维度核查”的智能化模式，围绕“医保管理、医药服务管理、信息建设管理、费用结算管理、社会评价”五个核心维度，开展医疗数据分析评价，且动态生成信用等级，形成专属的“医保信用档案”。

今年以来相继核查超标准收费、药品追溯码等大数据疑点数据74万余条，发出风险清单13期56条，引导全县597家医药机构自查问题3085个。

截至目前，已完成263家机构类、13人个人类的信用主体评价，并通过门户网站等进行公示。其中A类信用主体106家、B类信用主体135家，C类信用主体19家等，评价结果同步上传政府门户网站。

分类施策 聚焦信用管理“差异化”

为赋能医保信用，从而对不同主体实施分类管理，提升、规范基金使用效能与服务行为，增强评价结果的“差异化”效应，垫江大力推进承诺制度、分类奖惩、信用修复的落地落实：

——参与医保信用体系建设的主体实行信用承诺，定点医药机构在签订医保服务协议时，同时签订“医保诚信服务承诺书”。全县定点医药机构、医保医师、医保护士等信用主体签订承诺书4596份。

——信用等级与日常稽查方式、频次直接挂钩，强化“正向激励+反向约束”，对于信用等级较高的定点医药机构，给予激励和政策支持，反之则纳入重点监管范围。

——定期梳理行政处罚决定已履行完毕，且达到最短公示期的信用主体，主动告知信用修复申请流程，保障其申请信用信息修复的权利。

优化环境 推动评价绩效“攀新高”

垫江着眼医保领域的源头治理与长效保障，优化服务效能，规范市场秩序，推动信用评价绩效的再攀新高。

2025年以来，垫江累计处理定点医药机构446家次，查出违规资金390万元、处罚66万元，解约46家次；追回的1671.15万元医保基金中，医药机构自查退回951.35万元、占比达56%。与此同时，全县住院医疗总费用同比下降1.36%，平均住院天数减少0.62天，次均住院费用同比下降4.13%，医保基金不合理支出率同比下降28.53%。

此外，垫江对18种违规违法行为纳入信用评价且实行分类监管，对评价好的13家定点医疗机构基金预算提高2%。同时，对A级守信定点医药机构实现每季度现场抽查家次占比5%，D、E级机构的现场检查频率增加30%，并将信用建设融入DRG支付方式改革。(高健、傅永宏)