《减重药物临床应用医药专家共识》重磅发布，厘清用药核心问题，确立临床管理新规范！

来源 | 医脉通减重智库

引言：肥胖已成为全球性的公共卫生挑战。根据《减重药物临床应用医药专家共识》（以下简称《共识》）援引的数据，我国成人超重/肥胖率居高不下，预测至2030年，相关人数将达到5.15亿。肥胖不仅是体型问题，更是糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、特定癌症等多种严重疾病的公认风险因素。

《共识》明确指出，肥胖症是一种慢性、进行性、复发性的疾病。虽然以身体质量指数（BMI）作为初步诊断依据，但综合评估腰围、体脂率、内脏脂肪等指标更为精准。生活方式干预（包括膳食、运动、心理行为调整）是体重管理的基石，应贯穿始终。然而，对于许多患者而言，单纯的生活方式干预效果有限。因此，在规范生活方式的基础上，合理应用减重药物成为实现长期有效体重管理、改善合并症和提升生活质量的关键手段。

减重药物分类与核心机制

目前国内已上市的减重药物主要分为两大类，作用机制和特点各异：

1.营养刺激激素受体激动剂（NuSH受体激动剂）

这类药物通过模拟或增强肠道激素的作用，调节食欲、代谢和能量消耗，是目前减重药物治疗的主力。

➤GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）：在我国批准有减重（体重控制）适应证的GLP-1RA有贝那鲁肽注射液、利拉鲁肽注射液和司美格鲁肽注射液 1.7/2.4mg。依苏帕格鲁肽α目前正在申请减重适应证。它们通过激活GLP-1受体（GLP-1 R），延缓胃排空、增加饱腹感、抑制食欲，并改善糖代谢。

➤GLP-1/GIP双受体激动剂（GLP-1R/GIP RA）：以替尔泊肽为代表。在GLP-1作用基础上，GIP受体激活能进一步增强中枢食欲抑制、协同调控脂肪代谢，临床数据显示其减重效果显著。

➤GLP-1/GCG双受体激动剂（GLP-1R/GCG RA）：如玛仕度肽。胰高血糖素受体（GCGR）的激活可直接作用于肝脏，促进能量消耗、减少肝脏脂肪，与GLP-1协同实现更强效的减重和代谢改善。

2.脂肪酶抑制剂

以奥利司他为代表，其通过抑制胃肠道中的脂肪酶，使约30%的膳食脂肪不被吸收，直接从粪便排出，从而减少热量摄入。

推荐意见1：减重药物的使用可有效降低体重。（1A）

表1 临床常用及即将上市减重药物作用靶点、疗效和安全性

减重药物减重以外的临床获益

使用减重药物的目标远不止于降低体重数字。《共识》强调了其带来的广泛“超越体重”的临床获益，这是治疗价值的重要体现：

➤代谢获益：显著降低血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、改善胰岛素敏感性、调节血脂和血压。例如GLP-1RA和GLP-1R/GIPRA 替尔泊肽具有治疗2型糖尿病（T2DM）的适应证。不仅有助于控制血糖，亦对整体代谢有积极影响，可改善胰岛素敏感性，降低空腹血糖和餐后血糖水平。

➤心血管获益：大型临床研究（如SELECT、LEADER）证实，司美格鲁肽、利拉鲁肽等可显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险高达13%-20%。

➤肾脏获益：通过减轻体重、改善代谢，可延缓肾功能下降，降低慢性肾病进展风险。GLP-1 RA通过降低血糖、血压和蛋白尿，可延缓肾小球滤过率（eGFR）下降。SELECT 研究中，司美格鲁肽2.4 mg组发生慢性肾病或肾因性死亡的风险较安慰剂对照组下降22%，使用GLP-1 RA将体重减轻10%可改善无糖尿病的超重和肥胖患者的肾脏预后。

➤肝脏获益：对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及代谢相关脂肪性肝炎（MASH）有明确的改善作用，可缓解肝脂肪变性和纤维化。一方面，NuSH受体激动剂可刺激肝脏脂肪生成、葡萄糖摄取、减少肝脏糖异生并改善胰岛素抵抗；另一方面，NuSH受体激动剂可改善肝线粒体功能、胰岛素敏感性和抑制受损内质网的应激反应降低肝脏脂肪变性、肝细胞损伤，进而缓解肝细胞炎性反应和纤维化，有效延迟非酒精性脂肪性肝病的发展。

➤其他获益：包括改善多囊卵巢综合征（PCOS）相关症状、治疗肥胖相关的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等。其中贝那鲁肽已被写入《多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗诊治专家共识》（2024年版）。替尔泊肽已被批准用于成人肥胖患者的中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。

推荐意见2：减重药物的使用可改善体重相关合并症。（1A）

推荐意见4：减重药物治疗目的是实现长期体重合理稳定、预防或减轻体重相关合并症、改善生活质量，延长生存期。（1B）

推荐意见5：减重药物的使用有助于提高患者生活方式干预的依从性。（1A）

减重药物临床应用流程

启动治疗前评估→个体化药物选择→起始治疗与剂量滴定→定期评估与方案调整→长期维持与随访

图1 减重药物临床应用流程

一、启动治疗前评估

1.适应证评估：确认是否“该用”

➤核心标准：

肥胖：BMI≥28kg/m²；

超重+合并症：BMI≥24kg/m²且伴有至少1项体重相关合并症（如T2DM、高血压、血脂异常、代谢相关脂肪性肝病、OSA等）。

➤关键排除：

筛查并排除继发性肥胖（如甲减、库欣综合征）。

➤核心确认：

患者是否经历了至少3个月强化生活方式干预，且效果不佳（如体重下降<5%）。

2.禁忌证筛查：确认是否“能用”

➤绝对禁忌证（禁用）：

甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）。

妊娠或哺乳期；严重胃肠道疾病；活动性胰腺炎；（针对奥利司他）慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症等。

➤相对禁忌证（慎用，需权衡）：

胰腺炎病史；糖尿病视网膜病变/黄斑水肿；抑郁症等精神障碍；肌少症。

3.综合基线评估：为治疗立“标杆”

代谢指标：血压、血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、尿酸等。

合并症评估：心血管风险、睡眠呼吸暂停（PSG）、骨关节炎等。

心理评估：暴食倾向、抑郁/焦虑评分。

二、个体化药物选择

➤减重药物选择原则

对于所有肥胖症（BMI≥28kg/m²）患者，或超重（BMI≥24kg/m²）且存在至少一种体重相关合并症的患者，通过生活方式干预无法达到减重目标时（如3个月减重<5%或未达预期），推荐在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。

推荐意见7：需要对患者进行个体化综合评估后启动减重药物治疗。对于使用减重药物风险较高或耐受性较差的患者(如合并用药较多的老年人、肝肾功能不全者等)，须在充分评估利弊后，在专业医生指导下合理使用减重药物。（1B）

推荐意见8：对于合并高甘油三酯血症(>5.6 mmol/L)患者，由于其发生急性胰腺炎风险较高，如需要NuSH受体激动剂进行体重管理，建议启动前予以降甘油三酯治疗(至<5.6mmol/L)。（1C）

推荐意见9：合并2型糖尿病或糖耐量异常，合并高血压，优选NuSH受体激动剂类减重药物。（1A）

推荐意见10：合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病，合并心血管疾病，合并慢性肾病，优选具有相关获益证据的减重药物(司美格鲁肽、替尔泊肽)。（1A）

推荐意见11：合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，优选具有阻塞性睡眠呼吸暂停获益证据的减重药物(替尔泊肽)。（2A）

三、起始治疗与剂量滴定

表2 减重药物剂量调整

推荐意见12：使用NuSH受体激动剂，建议小剂量起始，缓慢递增剂量，并配合饮食调整（如少量多餐），以减轻胃肠道反应，如无明显胃肠道反应，可灵活调整滴定速度。（1A）

四、定期评估与方案调整

（1）治疗3个月时体重下降<5%需考虑换药；

（2）药物不耐受或出现严重不良反应时应考虑换药。药物不耐受是指出现不可耐受的不良反应，调整药物剂量后仍无缓解/好转。严重不良反应包括药物使用中出现胰腺炎（NuSH受体激动剂）、甲状腺髓样癌等。

推荐意见13：使用治疗剂量的减重药物3个月后，如减重>基线体重 5%，并且能维持这一水平，则视为有效。（1A）

推荐意见14：使用减重药物最大可耐受剂量治疗3个月，体重下降<5%，可考虑换用其他减重药物。（1A）

五、长期维持与随访

强化治疗期（前3个月）：至少每月复诊，评估体重、BMI、腰围及不良反应。

后续治疗期：每3个月复诊，除体型指标外，复查代谢指标（血糖、血脂、肝肾功能等）。

推荐意见15：在强化治疗期，前３个月至少每月评估１次药物的疗效和不良反应，之后每3个月评估1次，包括复查代谢指标。（2C）

推荐意见20：在减重维持期，应保持原有减重药物和生活方式干预不变，但也需结合患者个体情况(如经济情况，依从性等)进行适当调整。（2C）

特殊人群用药建议

1.儿童与青少年

原则：非药物干预（饮食、运动）绝对优先。药物仅作为严格评估后的辅助手段。

现状：国内暂无减重药物获批用于该人群。参考国际经验，FDA批准部分GLP-1RA和奥利司他用于12岁以上青少年。

监测：必须定期监测生长发育指标（身高、体重）及肝肾功能。

2.老年人（≥65岁）

老年人群多为“肌少症性肥胖”，减重同时必须防止肌肉过度流失，损害功能。

药物选择：优选兼具心血管代谢获益的NuSH受体激动剂。

剂量：起始剂量减半（如司美格鲁肽从0.25mg/周开始）。

核心监测：不仅要看体重，更要关注肌肉量、握力、步速等功能性指标。

联合干预：必须配合足量蛋白质摄入和规律抗阻训练，以维持肌肉质量。

推荐意见22：老年肥胖人群多为肌少症性肥胖，减重前需权衡获益和风险，如经专科医师评估确实需进行减重治疗，建议定期评估肌肉量，预防肌肉流失。（1A）

推荐意见23：老年肥胖人群常合并慢性病，需警惕药物相互作用（如降压药、降糖药）。减重药物初始剂量可减半（如同类格鲁肽从0.25 mg/周开始），根据肝肾功能调整。（1A）

3.围手术期患者

术前：因NuSH受体激动剂延缓胃排空，可能增加麻醉误吸风险。长效制剂（如司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽）建议术前至少停用2周；短效制剂（利拉鲁肽、贝那鲁肽）手术当日停用。

术后：待胃肠功能恢复（通常2-4周）后，在医生指导下重启用药。

全程：需监测营养状态，纠正可能的维生素缺乏或电解质紊乱。

推荐意见24：接受择期手术及需行无痛胃肠镜检查的患者，应在术前2周停用替尔泊肽、司美格鲁肽、玛仕度肽；在手术当日停用利拉鲁肽和贝那鲁肽。（1B）

4.肝功能不全患者

评估先行：用药前需进行Child-Pugh分级等肝功能评估。

用药建议：轻中度肝功能不全者使用NuSH受体激动剂通常无需调整剂量，但经验有限，需密切观察。重度肝功能不全者慎用。奥利司他使用者如出现肝损伤迹象应立即停药。

监测：治疗期间每3-6个月复查肝功能。

表3 特殊人群减重药物使用建议

小结

《共识》为我国临床医生提供了当前最全面、最前沿的减重药物使用规范。共识提出的核心推荐意见，从证据评估到临床实践，构建了一套完整、清晰且具有高度可操作性的行动框架。其核心精神可概括为：以生活方式为基石，以循证医学为依据，以个体化治疗为原则，以全面获益为目标，以长期管理为承诺。该共识的发布与实施，将有力推动我国肥胖症的药物治疗走向更加科学、规范、精准的新阶段，最终惠及广大患者。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

右眼视物模糊2年，最终确诊一种全球文献报道不足百例的肿瘤：我的 DALM 就医记

高达十几万元的警示：不足4块钱的药，差点要了17岁女孩的命……丨医起推理吧

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。