伤寒论解读第64条（深入浅出讲伤寒）

64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

白话解读：这一条论述的是因发汗太过，导致心阳突然受损而出现心悸的紧急证治。这是一个发病迅速、病势较急的阳虚证。

核心病机：汗多伤心，心阳骤虚

• 误治过程：“发汗过多”。汗由阴液所化，但需要阳气的蒸腾和固摄。过度发汗，不仅伤阴，更会大量耗散心部的阳气。
• “其人叉手自冒心”：这是最具特征性的体征。患者会不自觉地用双手交叉覆盖在心胸部位。这是一种自我保护的动作，因为用手按压（“按”），可以借助外力帮助虚弱的阳气安定心胸，从而减轻心悸不适。
• “心下悸欲得按者”：指心胸部悸动不安，而且这种悸动喜欢被按压。凡是“欲得按”的疼痛或悸动，多属于虚证。

治疗方法：桂枝甘草汤
此方是辛甘化阳、急救心阳的经典小方。

• 桂枝：用量四两，辛温，入心，能温通、振奋心阳。
• 炙甘草：用量二两，甘温，能补中益气，滋养化源，并牵制桂枝的辛散之性，使其药力专一于心胸。
• 配伍意义：两药相合，取“辛甘化阳”之意，能迅速生成阳气，直达心部，以温复亏虚的心阳。
• 服法：“顿服”，即一次服下，意在集中药力，速建功效。

临床思维延伸与关键辨析

1. 关于“心下”位置的辨析：在《伤寒论》中，“心下”多数情况确实指“胃脘部”，此处言“心下悸”，而非心悸，似与中焦胃脘相关，观原文第96条方后注“心下悸，小便不利”，原文356条“伤寒厥而心下悸”等；再如原文28条“心下满微痛”、原文第40条“心下有水气”，原文第154条“心下痞”等条，皆可明确心下之位，实指中焦胃脘部而非心胸部。然心胃相邻，病则每多相关联。但在此条中，结合“发汗过多”的病因和“叉手自冒心”的特有体征，此处的“心下悸”应理解为 “心胸部悸动” ，病位核心在心。

• 心胃相邻：生理上位置相近，病理上相互影响。发汗过度，心阳受损，可以累及相邻的胃腑，导致中焦阳气亦显不足，故患者感觉不适的范围可能涵盖心窝部。
• 核心在心病及胃：本证的根本是心阳虚，可能兼有胃阳不足，但治疗上直补心阳即可。

2. 重要鉴别诊断：

本证 (桂枝甘草汤证)

水饮凌心证 (如茯苓甘草汤证)

病机

心阳骤虚，空虚无主

水饮内停，上凌于心

心悸特点

喜按，空虚感，突发

多不喜按，伴有振水声、头晕、呕逆等水饮症状

关键体征

叉手自冒心

脘腹痞满，小便不利

治疗

温补心阳(桂枝、甘草)

温化水饮(茯苓、桂枝、生姜等)

3. 现代临床运用：

• 此证常见于体质素弱之人感冒过服发汗药后，或大出血、大病后。现代医学中的心脏神经官能症、心律失常（如窦性心动过速、早搏）的某个阶段，若表现为阳虚心悸、喜按者，可以此方为基础加减治疗。

总结：
第64条展示了张仲景对急症的精准把握。通过“发汗过多”的病史和“叉手自冒心”的独特体征，精准地判断出“心阳骤虚”的病机。桂枝甘草汤药简力专，是急救心阳的“先锋”和基础方，后续的诸多温阳方剂（如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤）皆由此演化而来。