湛江站｜多学科专家齐聚，共话糖心肾共病管理新模式

*仅供医学专业人士阅读参考

本次会议聚集多学科专家，共同探讨心、肾、代谢疾病综合管理的前沿理念与临床实践，旨在推动以患者为中心的全程管理政策落地。

2025年11月15日，“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合管理论坛”在湛江市隆重召开。本次会议由暨南大学附属第一医院郭军教授、广东医科大学附属医院许勇芝教授、吴川市人民医院吴晓教授共同担任大会主席。会议聚焦糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、心衰及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的综合管理策略展开讨论，旨在推动CKM综合征一体化管理在临床落地实施。

图：大会主席郭军教授

图：大会主席许勇芝教授

图：大会主席 吴晓教授

CKM综合征开启慢病管理新视角

在郭军教授和许勇芝教授的主持下，来自暨南大学附属第一医院的刘璠娜教授发表演讲，指出CKM综合征是一种全身性疾病，以代谢性危险因素（肥胖、糖尿病）、CKD和CVD（心衰、房颤、冠心病、卒中和外周动脉疾病）之间的病理生理相互作用为特征，可导致多器官功能障碍和较高的心血管不良结局风险[1]。

图：刘璠娜教授

心肾代谢经常共存，且具有共同的病理生理机制，疾病叠加越多则风险越大，死亡率越高[2]。因此，将风险评估、分期管理与预防策略有机结合，已成为当前慢病管理发展的必然趋势。美国心脏协会（AHA）依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性将CKM分为0~4期[1]。随着CKM分期的增高，CVD风险增加，病情加重，所需的干预也更趋于综合化、个体化。

针对心血管疾病及冠心病等危症人群的二级预防[3]，可遵循以下ABCDE方案进行长期管理：A[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗及抗心绞痛治疗]、B[β受体阻滞剂（BB）]、C（戒烟与控制血脂）、D（合理饮食与控制糖尿病）、E（运动与教育）。刘璠娜教授指出，CKM综合征这一全新概念的提出不仅是对疾病状态的重新定义，更是对治疗理念的全面更新，反映了对于疾病共管共治的积极态度。各阶段均有不同的药物管理策略，对于不同CKM分期的规范治疗，可延缓疾病进展，降低心血管事件发生风险，降低患者死亡率。

各抒己见：CKM综合征的临床前沿进展与治疗新策略

与会专家讨论指出，CKM作为一种多系统交互影响的全身性疾病，其管理需打破传统学科壁垒，构建以患者为中心的多学科协作（MDT）全程管理模式。而CKM的病理基础可追溯至肥胖及相关代谢紊乱，临床管理应前移至“治未病”阶段，从孕产妇、青少年等高风险人群的早期筛查与生活方式干预入手，并依据疾病分期进行分层管理。在药物治疗方面，SGLT2i具有降糖之外的心肾保护作用，其早期、规范、长期应用对改善心肾结局至关重要。此外，专家还呼吁通过建立标准化MDT诊疗路径、强化基层医生培训、提升患者教育及优化医保政策等多重举措，共同推动CKM综合管理策略在临床实践中的有效落地与持续优化，最终实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的诊疗模式转型。

SGLT2i联合RASi：引领CKD一线治疗的新证据与新模式

茂名市人民医院卢叶明教授系统阐述了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联合肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）在CKD治疗中的重要性。相关研究指出，超过三分之一的CKD患者死于心血管疾病[4]，心肾共损的病理桥梁是肾功能进行性下降，其机制涉及氧化应激、炎症激活、纤维化信号上调等多通路交互作用，共同导致心肾不良结局的进展[5]。

图：卢叶明教授

多项研究揭示，SGLT2i通过改善肾小球高灌注、调节管球反馈、抑制炎症与纤维化等多重机制，发挥独立于降糖的肾脏保护作用；而RASi则通过扩张出球小动脉、降低肾小球内压、减轻蛋白尿，延缓肾病进程。两类药物机制互补，协同增效，可共同降低肾小球内压与蛋白尿水平，从而延缓CKD进展并改善心肾结局[6,7]。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版CKD评估和管理临床实践指南[8]推荐SGLT2i和RASi作为CKD的一线基础治疗。这标志着CKD管理模式从传统的“控制危险因素”，迈入了以“心肾结局为中心”、多机制联合干预的新时代，为患者带来更全面的器官保护与预后改善。

从中外指南探索血钾管理新模式：强化监测、风险评估与长期管理同样重要

来自广州市第一人民医院的梁鸣教授介绍了CKD与透析患者血钾管理的现状与策略。数据显示，中国CKD 4–5期患者若血钾>5.0mmol/L，其3年死亡率超过20%[9]；另有研究指出，血钾处于5.0–5.5mmol/L时，患者死亡风险增加约12倍，心律失常风险亦显著上升。我国血液透析患者高钾血症形势严峻，高钾血症患者诊断率不足3%，治疗率仅为8.69%[10]，凸显长期规范管理的迫切性。

图：梁鸣教授

《钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）》[11]则指出血清钾浓度>5.0mmol/L 时即应启动降钾治疗。梁鸣教授强调，血钾管理应从前移至5.0mmol/L的诊断切点出发，结合新型钾结合剂等治疗手段，推动管理模式从“被动处理”转向“主动监测与全程管理”，从而切实改善CKD患者预后。

2025 ESC热点：β受体阻滞剂在心梗后长期使用的循证再审视

中南大学湘雅二医院李向平教授系统回顾了BB在心梗后长期应用的循证发展，指出BB在心梗患者中的使用证据多源于再灌注时代前[12,13]。为进一步完善心血管疾病的治疗策略，关于心肌梗死后不伴左室功能障碍的患者是否需长期（超过1年）应用BB成为近年热点话题。

图：李向平教授

2025年欧洲心脏病学会（ESC）大会公布的REBOOT-CNIC研究[14]显示，在LVEF>40%的患者中，与无β受体阻滞剂组相比，接受β受体阻滞剂治疗未能显著降低主要终点事件（全因死亡、再发心梗或因心衰住院的复合终点）发生风险（HR 1.04，95%CI：0.89-1.22；P=0.63）。然而，BETAMI-DANBLOCK研究[15]却表明，对于心梗后LVEF≥40%的患者，与未接受β受体阻滞剂治疗的患者相比，长期使用β受体阻滞剂治疗组的主要终点事件[全因死亡或主要不良心血管事件（包括再发心梗、计划外冠脉血运重建、心衰、缺血性卒中或恶性室性心律失常）的复合终点]发生风险显著降低15%（HR 0.85，95%CI：0.75-0.98，P=0.03）。这一获益在各关键（女性、<70岁、STEMI及无高血压）亚组中保持一致。

对于REBOOT-CNIC研究与BETAMI-DANBLOCK研究得出的相反结论，一项荟萃分析[16]提供了参考，该研究发现，与未接受治疗的左心室射血分数（LVEF）40%-49%的心梗患者相比，长期使用β受体阻滞剂可显著降低主要复合终点（全因死亡、新发心梗或心衰）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.58-0.97，P=0.031）。

研究结果的差异提示BB的获益不能一概而论，可能与药物类型相关。李向平教授总结表示，冠心病指南中初始使用BB保持I类推荐，但对长期使用BB的细分人群推荐仍存在诊疗空白，2025 ESC大会公布的BETAMI-DANBLOCK及最新的荟萃分析为MI后LVEF保留或轻度降低患者中的获益提供了全新证据，填补了BB的循证空白。

2025 ESC血脂指南更新与个体化降脂治疗

湛江中心人民医院陈杰教授系统解读了《2019 ESC/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南：2025重点更新》[17]。指南推荐使用SCORE2 和SCORE2-OP风险预测算法，以替代原有的 SCORE模型，用于评估无已知心血管疾病的个体未来10年的心血管病风险；并引入CAC评分重塑CV风险评估体系，以提升个体风险重新分类的精准度。

图：陈杰教授

此外，指南将显著斑块列为极高危人群的重要标准之一，进一步明确斑块影像学进展与临床结局的关联。在治疗方面，指南依然坚持“以他汀类药物为基础的联合治疗”这一核心原则[17]。研究发现，他汀治疗与冠脉粥样硬化体积进展延缓、斑块钙化增加以及高危斑块 特征减少有关[18]。

陈杰教授总结指出，2025 ESC血脂指南的更新标志着降脂治疗正式进入“精准分层、目标驱动、早期联合”的高度个体化时代。中国临床医生应积极结合本国指南与实践，全面提升血脂管理质量，改善患者长期预后。

抽丝剥茧：CKM综合征的临床前沿进展与治疗新策略

与会专家讨论指出，CKM的全程管理需通过早期筛查、风险评估与分层干预实现疾病的有效防控。在CKD的药物治疗方面，SGLT2i凭借其坚实的循证医学证据、明确的多靶点作用机制以及国内外指南的一致推荐，已成为CKD一线治疗的核心药物。对于合并蛋白尿、心力衰竭、糖尿病或肾功能快速下降的CKD患者，可考虑尽早启动SGLT2i治疗，并在临床应用中注意其与RASi药物的协同联合，同时密切监测血钾、尿路感染、血肌酐一过性升高及酮症酸中毒等潜在风险[8,19,20]。

在并发症管理方面，专家重点关注高钾血症的防治，指出当前临床实践与指南推荐的“高危人群一月一测”之间存在显著差距，主要体现在患者认知不足、行动不便及基层执行率低等方面。为实现血钾长期稳定管控，建议采取患者教育、结构化随访、饮食指导等多维度策略，并推广新型降钾药物的预防性应用，推动血钾管理从“救火式”纠钾向“防火式”全程防控转变[10,11]。

此外，针对ASCVD的全程管理，专家强调应依据危险分层制定个体化治疗方案，在抗血小板、调脂、降压等经典策略基础上，重视抗炎抗纤维化等新机制药物的应用。专家一致认为，践行以患者为中心的多学科共管模式，推动CKM筛查路径标准化、强化基层医生培训、优化医保政策与药物可及性，是提升我国心肾代谢疾病综合防治水平、改善患者长期预后的关键路径。

从药学视角解析心肾保护类药物：机制、多靶点效应与评价体系

三亚市人民医院邢孔浪教授指出，当前我国糖尿病管理面临严峻挑战，近半数患者血糖不达标，且患者罹患心肾疾病的终生风险极高[21,22]。SGLT2i和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物的循证证据研究推动了美国糖尿病学会（ADA）指南治疗理念由单纯血糖控制转向糖心肾综合管理的更新[19]。

图：邢孔浪教授

从药学机制上看，SGLT2i的独特价值在于其能实现对糖、心、肾的三重保护。其降糖可通过促进尿糖排泄而起效，不依赖于胰岛素途径[23]；在心脏保护方面，可通过改善心室负荷、能量代谢等多重路径带来独立于降糖的获益[24]；对于肾脏，则通过改善肾小球高滤过、调节肾小管能量代谢及抑制炎症与纤维化这三重机制，发挥直接的护肾作用[25-27]。

此外，SGLT2i与二甲双胍通过互补的降糖机制实现协同增效，为联合治疗奠定了药理学基础。邢孔浪教授总结指出，心肾保护类药物凭借多通路的协同机制，在糖尿病及其心肾并发症管理中发挥着关键作用。结合真实世界证据与指南推荐，在临床实践中推行早期干预、联合治疗与全程规范化管理，已成为改善患者远期心肾预后的核心策略。

第十一批国家药品集采政策解读，助力慢病管理

广州医科大学附属第五医院曾彩芳教授指出，第十一批国家药品集采政策标志着集采模式的重要转变，核心导向从“唯低价是取”转向“质量与价值并重”。本次集采强调行业理性竞争，首次允许“按厂牌报量”，尊重临床用药习惯；对限适应症药品适当减少报量，体现精准监管；将报价熔断标准提升至“次低价1.8倍”，有效抑制恶意低价竞争。同时，政策显著强化质量监管，旨在建立全流程质量追踪体系。

图：曾彩芳教授

尤为重要的是，政策明确不搞“一刀切”。医疗机构在优先使用中选产品的同时，仍可保留原研药等优质药品的合理使用空间。这既是对原研药拥有更充分循证证据的认可，也是对临床实际需求和患者个体化差异的尊重。曾彩芳教授总结表示，第十一批集采通过优化报量机制、强化质量监管和尊重临床需求，正在推动我国药品集采体系向更加科学、规范、高质量的方向发展。

2型糖尿病血糖管理新策略：早期联合、心肾保护、依从性优化

广州医科大学附属第三医院张莹教授从临床实践视角系统阐述了2型糖尿病血糖管理新策略。 研究数据显示，我国糖尿病患病率不断攀升[28]，但控制情况不佳[29]。心肾风险贯穿糖尿病始终，加速疾病进程，诱发不良结局，凸显综合管理的紧迫性。

图：张莹教授

张莹教授指出，糖尿病管理理念已从“以单纯降糖为中心”转变为“以心肾结局为中心”。2025年ADA发布的《糖尿病诊疗标准》[19]与《中国糖尿病防治指南（2024版）》[30]均强调，对于合并ASCVD、心衰或CKD的2型糖尿病患者，应优先选用具有心肾保护证据的药物，如SGLT2i与GLP-1RA。在治疗路径上，早期联合治疗是实现血糖持久达标的关键。研究证实，二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案可进一步显著提升血糖达标率，且机制互补[31,32]。

张莹教授强调，随着糖尿病治疗医学循证的不断涌现，撬动了指南对糖尿病管理理念的变迁，以心肾结局为中心的糖尿病综合管理已是大势所趋，合理使用固定复方制剂，早期联合治疗可降低血糖波动，并通过心肾靶点改善长期结局，是未来糖尿病管理重要策略。

从指南出发：心衰患者的规范管理与 GDMT新格局

佛山市南海区人民医院李波教授指出，心衰是我国面临的重大公共卫生挑战，其患病率和发病率均随年龄增长显著上升，再入院率与死亡率居高不下，带来了沉重的社会与经济负担。近年来，国内外权威指南[20,33]已将心衰的治疗理念从传统的“金三角”升级为以指南指导的药物治疗（GDMT）为核心的“新四联”方案，包括SGLT2i、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、BB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。研究显示，遵循指南推荐的用药方案可降低死亡风险70%，因此对各类型的心衰患者进行GDMT治疗至关重要[34]。

图：李波教授

但真实世界研究显示，GDMT的整体联用率仅约40%，SGLT2i在所有心衰患者中的使用率仅为41.5%[35]。研究发现，优先启动SGLT2i的四联序贯方案可有效降低心血管及全因死亡风险[36]。而且无论对于射血分数降低（HFrEF）、射血分数轻度降低（HFmrEF）还是射血分数保留（HFpEF）的心衰患者，指南[20]均将SGLT2i作为I类推荐，这为心衰患者GDMT的长期规范实施提供了选择。

李波教授总结表示，心衰管理已进入以GDMT“新四联”为核心的综合管理新时代。临床实践中亟需提升医生和患者对规范化治疗的认知与紧迫感，打破临床惰性，尽早、优先启用GDMT，并克服障碍长期维持，从而切实改善我国心衰患者的长期预后与生活质量。

专家论道：以结局为中心，构建心肾共护的临床实践新路径

针对SGLT2i在临床中的应用，专家强调应对患者进行CKM风险全景评估，早期启用以改善患者长期预后。在具体临床实践层面，对于心衰患者，无论其射血分数如何，在无禁忌症的情况下，可考虑尽早启动SGLT2i治疗；对于糖尿病患者，可根据肾功能情况调整二甲双胍联合用药方案。此外，SGLT2i用药初期的一过性估算肾小球滤过率（eGFR）下降（30%以内）通常为预期药理反应，不应作为停药指征。

关于复方制剂的应用，专家认为DPP-4抑制剂与SGLT2i分别联合二甲双胍的复方制剂可作为新诊断高血糖或经治不达标患者的优选方案，尤其适合需要简化治疗的老年患者。然而，当前集采政策下专科医师处方权限与临床需求不匹配的问题值得关注，需要推动政策与临床实践的更好衔接。

总结

吴晓教授总结表示，本次会议从指南更新、循证证据到实践路径深入探讨了CKM管理的关键问题，为慢病管理提供了更成熟的框架和可执行方案。CKM综合征的防治需打破学科壁垒，建立以患者为中心的多学科协作模式，推动管理重心从“单纯血糖控制”向“心肾结局改善”转变。此外，为实现CKM患者的全程优化管理，应优化构建“筛查－评估－干预－随访”一体化路径，强化基层医师培训，深化患者教育，并推动医保政策与临床需求的精准对接，共同提升我国心肾代谢疾病的综合防治水平。

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