【行业声音】从“配套产品”向“核心支柱”演进

（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

□丁云生

作为分散疾病风险、补偿医疗费用的核心金融工具，医疗险在构建多层次医疗保障体系中扮演着日益重要的角色。随着“健康中国”战略的深入推进和居民健康意识的觉醒，医疗险正从保险业的“配套产品”向“核心支柱”演进。

医疗险在保险业中的地位与格局

目前，医疗险已成为我国保险业尤其是寿险公司中增长最快、最具活力的业务板块之一。

首先，医疗险从“配角”到“主角”，战略地位提升。在传统寿险公司业务结构中，医疗险曾长期作为寿险主险的“附加险”存在，处于从属地位。然而，近年来，随着宏观经济环境变化和消费者需求转型，医疗险成为寿险公司吸引客户、提升黏性、优化业务结构、服务大健康生态的战略核心产品。它直接触及客户最迫切的健康保障需求，是保险公司实现从“事后赔付”向“事前预防、事中干预、事后赔付+康复”的健康管理服务转型的关键入口。

其次，在寿险公司内部，医疗险市场已形成清晰的梯度格局。基础层是百万医疗险，中坚层是中端医疗险，高端层是高端医疗险。此外，还有专项医疗险和普惠型保险，主要包括防癌医疗险、慢病医疗险以及由地方政府指导的惠民保。此外，传统重疾险虽然更偏向“收入损失补偿”，但其与医疗费用支出紧密相关，常与医疗险组合销售，共同构成了寿险公司健康险业务的主力。

目前，我国医疗险呈现六大发展趋势：

第一，普惠化与差异化并存。惠民保的爆发式增长证明了普惠型产品的巨大社会价值。与此同时，针对不同健康体、不同年龄、不同职业人群的定制化、差异化产品将不断涌现。

第二，从费用补偿转向健康管理。保险公司不再满足于简单的“出险—赔付”模式，而是通过提供体检、健康咨询、慢病管理、在线问药、二次诊疗意见等增值服务，主动参与客户健康管理，旨在降低出险率，提升客户黏性。

第三，“保险+服务”生态化融合。领先的险企正积极布局大健康产业链，投资或合作建立医院、诊所、康复中心、药企等，力图打通支付方与服务方，构建闭环生态，为客户提供一站式健康解决方案。

第四，科技赋能全面深化。大数据、人工智能、物联网等技术被广泛应用于精准定价、智能核保、快速理赔、反欺诈以及个性化健康干预等环节，显著提升运营效率与风控能力。

第五，带病体可保可赔成为新蓝海。随着数据积累和风控模型优化，针对甲状腺癌术后、糖尿病、高血压等带病群体的医疗险产品开始突破，这是扩大保障覆盖面、体现行业价值的必然方向。

第六，长期保障产品受到青睐：为应对短期医疗险因停售、健康状况变化导致的续保不确定性，保障期间更长（如20年）或终身型医疗险产品开始受到市场关注，但这对保险公司的长期风险管理能力提出了极高要求。

发展优劣势及解决之道

医疗险在我国的发展有优势、劣势，分析清楚优劣势，才能探求针对医疗险发展中存在问题的解决之道。

医疗险在我国发展的优势很明显，首先是我国有巨大的市场需求与政策红利。人口老龄化、慢性病高发、医疗费用上涨等刚性需求，以及“健康中国”战略的顶层设计，为医疗险提供了广阔的发展空间。其次是基本医保“保基本”的定位，为商业医疗险留下了巨大的补充空间，形成了明确的供需缺口。最后是我国在移动支付、大数据应用等领域全球领先，为医疗险的数字化、智能化创新提供了良好基础。

但不可否认的是，医疗险发展也有劣势。劣势一是盈利难题突出，特别是百万医疗险、惠民保等普惠型产品，赔付率居高不下，长期承保盈利模式尚未完全走通。劣势二是我国保险公司对医院、药企等医疗服务供给方缺乏有效的议价和制约能力，难以控制医疗费用的不合理增长。劣势三是医疗健康数据分散在医院、医保、体检机构等各处，形成数据孤岛，制约了精准定价和风险管理。同时，数据应用的合法合规性要求极高。劣势四是产品创新易被模仿，价格战激烈。同时，销售误导、理赔纠纷等问题仍在一定程度上损害行业声誉。

针对这四点劣势，保险业一直在寻求解决之道。针对劣势一，可以强化精细化管理，通过更精准的风险定价、更有效的医疗行为监控（如利用AI审核病历）来控制赔付成本。同时，坚定不移地向“健康管理”转型，通过降低发病率从源头上减损。此外，开发不同风险等级的差异化产品，实现客户分层和利润互补。针对劣势二，可以加快“保险+服务”生态布局，通过自建、入股、深度合作等方式绑定优质医疗资源，逐步从被动支付方向主动的健康管理服务整合方转变。同时，行业应联合起来，与医保部门、医疗机构建立数据共享和谈判机制。针对劣势三，在严格遵守《个人信息保护法》等法规的前提下，积极推动行业级数据基础设施建设和标准制定，探索在“匿名化”“去标识化”等技术保障下的数据合作模式。鼓励与合规的医疗科技公司合作，合法获取和利用数据。针对劣势四，保险公司必须从“产品驱动”转向“客户需求和服务驱动”，打造难以复制的核心服务能力。同时，加强行业自律和消费者教育，用透明、诚信的服务重塑信任，实现长期主义发展。