蓬安燃气管道等综合改造项目
“9·13”一般高处坠落事故调查报告
蓬安燃气管道等综合改造项目“9·13”
一般高处坠落事故调查组
2025年11月
2025年9月13日10时46分许,蓬安燃气管道等综合改造项目拆除燃气管道过程中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失168万元。
事故发生后,县委县政府领导高度重视并作出重要指示,要求妥善处理善后事宜,认真开展事故调查,尽快查明事故原因,总结事故教训,严肃追责,同时要深刻汲取事故教训,杜绝此类事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)及《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府第225号令)的规定,2025年9月18日,经蓬安县人民政府授权,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会组成的蓬安燃气管道等综合改造项目“9·13”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),同时事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参与事故调查,负责案件监督审查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过采取现场勘验、查阅资料、调查取证等方式,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了相应的防范和整改措施建议。
经调查认定,蓬安燃气管道等综合改造项目“9·13”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄,无高处作业证擅自进行高处作业,未正确佩戴使用劳动防护用品,涉事企业疏于安全管理而造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
成都西蜀**建筑劳务有限责任公司,成立于2017年11月10日,性质为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资金壹仟万元整,企业法定代表人潘某某,统一社会信用代码91510115MA6C******,企业注册地址为成都市温江区成都海峡两岸科技产业开发园********号样板式孵化楼***室。经营范围包括许可项目:建筑劳务分包;建设工程设计;各类工程建设活动;公路管理与养护;施工专业作业;水利工程建设监理;消防设施工程施工;建设工程勘察;住宅室内装饰装修等。安全生产许可证编号:(川)JZ安许证字〔2019〕001187,有效期至2027年10月16日;建筑业企业资质证书,施工劳务不分等级,有效期至2029年8月14日。公司派驻项目劳务负责人:黄某某,安全员:郑某某。
(二)事故现场勘验情况
现场地点位于蓬安县嘉陵东路129号格蓝苑6栋,勘验现场系变动现场,格蓝苑6栋共8层,该建筑东北侧系格蓝苑7栋,西南侧系其他居民楼。中心现场位于蓬安县嘉陵东路129号格蓝苑6栋4单元2楼1号房厨房外部雨棚处,该雨棚整体完好,边缘处有一缺口,2楼雨棚至1楼雨棚高度约为2.53m,2楼1号房厨房外部雨棚右侧管道已拆除,2楼2号房厨房外部雨棚左侧管道未拆除,现场坠落处有一女儿墙,高1.1m,女儿墙顶端墙面处有长0.1m的脱落痕迹,地面有残余血迹印。
蓬安县燃气管道综合改造项目“9·13”一般高处坠落事故现场平面示意图
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(三)死亡人员情况
死亡人员:王某,男,汉族,1976年7月8日出生,身份证号码:_____户籍地:四川省蓬安县锦屏镇******,系成都西蜀**建筑劳务有限责任公司燃气管道拆除的工人。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2025年9月13日10时46分许,劳务公司工人陈某、王某、姚某某三人在格兰苑6栋4单元拆除室外废旧燃气管道,陈某负责拆除楼上的燃气管道,王某和姚某某在地面负责捡已经拆除的燃气管道并进行堆码,在陈某休息喝水期间,王某穿上陈某的安全带,爬到格兰苑6栋4单元2楼雨棚上进行拆除燃气管道,在移动过程中,不慎从高处坠落到7栋地面平台,安全帽掉落在6栋4单元的阳沟处。
(二)应急救援和善后处置情况
事发当时,现场工人姚某某发现王某从高处坠落后,及时拨打了120,王某的头部一直出血,急救医生电话告知姚某某进行包扎止血,姚某某用反光背心将王某的头包扎起来,也没能止住血,经赶到现场的120医护人员确认王某已经死亡。11时许劳务公司施工员刘某赶到现场协调善后处理。
接到事故报告后,蓬安县应急管理局、住建局相关负责同志先后赶赴事故现场指导应急处置工作,及时封锁事故现场,并开展调查询问和协调事故善后处理。9月14日,成都西蜀**建筑劳务有限责任公司与死者家属达成并签订赔偿协议,死者遗体于9月17日火化。经评估,蓬安县相关部门和单位应急响应及时,现场处置得当,善后处理有序,没有因事故应急处置不当引起次生灾害、衍生事件发生。
三、事故原因分析
(一)直接原因
王某未经专门的安全作业培训取得高处作业证,违反责任分工,个人冒险违规进行高处作业,且未正确佩戴安全帽、未正确系挂安全绳,安全意识淡薄,致使在拆除燃气管道时从高处坠落,导致事故发生。
(二)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、调查询问和调取资料分析,排除人为故意伤害、人为违章指挥操作、极端天气变化、突发灾害因素造成事故发生。
(三)间接原因
成都西蜀**建筑劳务有限责任公司,未严格落实安全生产主体责任,现场组织施工人员监督管理工作不力,履职尽责不到位,存在施工现场安全管理缺失;劳务作业班组同时在多个工程点位进行施工作业,且同时存在多个高处作业点,现场监护人员只能对同时作业的高处作业点进行间断性的现场监督,未实现全程监督。项目负责人未认真开展安全生产治本攻坚三年行动,落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位,隐患排查不彻底,未采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患;未监督教育施工人员正确佩戴劳动防护用品;未严格管理现场施工工人,致使无特种作业操作证(高处作业)施工人员进行高处作业。
四、相关单位履职情况
蓬安县住建局作为蓬安燃气管道等综合改造项目的主管部门,负责全县在城市建设和城镇燃气管理工作。在项目施工过程中严格落实安全生产“三管三必须”的职责,项目立项之时赓即成立燃气管道等综合改造项目工作专班,明确人员分工及职能职责,同时印发了《关于进一步加强燃气管道改造项目质量安全管理的通知》《关于全面排查整治燃气管道等综合改造项目问题切实提升质量安全的通知》《全县预防高坠事故专项整治行动方案》,期间多次组织召开蓬安县燃气管道改造相关会议,同时每月组织专班人员对项目进行安全检查,并下发项目施工问题整改函、项目监理问题整改函、项目设计问题整改函,督促问题整改闭环,监管上基本履职到位,根据《四川省安全生产条例》第七十六条[1]的规定,建议依法不予追责问责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
王某,男,蓬安县燃气管道等综合改造项目安装工人。安全意识淡薄,未持有高处作业证件,擅自进行高处作业,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条2的规定,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条3的规定,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其责任。
(二)对有关责任人员的处理建议
1.黄某某,女,成都西蜀**建筑劳务有限责任公司派驻到蓬安县燃气管道等综合改造项目的劳务负责人。未履行施工现场负责人的职责,蓬安县燃气管道等综合改造项目施工作业期间未坚守在施工现场进行管理,未督促现场施工人员正确佩戴、使用劳动防护用品;未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程,对事故发生负有主要管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)(三)(四)(五)(六)项4的规定,建议由县应急管理局依法处罚。
2.郑某某,男,成都西蜀**建筑劳务有限责任公司派驻到蓬安县燃气管道等综合改造项目安全员。在项目施工过程中未严格落实旁站职责,致使格蓝苑高处作业施工点位无人旁站,未及时发现并制止工人进行违章高处作业,未对工人进行岗前技术交底。对事故发生负有重要管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项5的规定,建议由县应急管理局依法处罚。
(三)事故责任单位的处理建议
成都西蜀**建筑劳务有限责任公司。未认真落实蓬安县燃气管道等综合改造项目安全生产主体责任,对劳务作业人员安全管理不到位,未及时发现并消除事故隐患,未及时发现并制止、纠正违章作业的行为,未督促劳务作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对事故发生负有主要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条6的规定,建议由县应急管理局依法处罚。
六、事故防范和整改措施建议
(一)深入反思事故原因,补齐安全生产短板
事故相关各单位要针对事故暴露出的的突出问题,要深刻反思事故原因,吸取事故教训,严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定,着力构建更加完善的制度约束机制,及时堵塞管理漏洞,坚决防范失管失控。严格规范企业内部安全生产管理活动,从严落实企业安全生产主体责任。
(二)切实树牢安全生产底线思维、红线意识
建设单位要严格要求各参建单位,加强施工全过程安全管控工作,针对不同工程项目、不同施工队伍、不同作业人员,强化安全培训教育内容,主要负责人对安全生产工作要亲自抓、负总责,要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,规范建筑施工现场安全管理,防止类似事故。
(三)进一步加强安全监管工作,强化违法行为执法力度
监管部门要认真开展燃气管道改造安全生产专项整治工作,切实加强施工现场的安全监管;要强化对承建单位作业的监督管理,深入查找承建单位管理过程中存在的各类问题隐患。要强化企业主体责任落实,通过惩治处罚一批非法违法突出问题、查办一批典型违法案件、关闭取缔一批非法违法的企业、曝光一批重大隐患和反面典型,提高企业违法成本,倒逼企业落实安全生产主体责任,防止事故发生。
[1]《四川省安全生产条例》第七十六条:地方各级人民政府和有关部门工作人员的安全生产责任追究,应当根据岗位职责,综合考量履职情况、履职条件、主观过错、产生后果、因果关系等因素,对照监督检查计划、现场检查方案、权力和责任清单,失职照单问责、尽职照单免责。在生产安全事故调查中,查明有关人民政府和部门的工作人员已经依法履行安全生产法定职责的,依法免予或者不予追责问责;查明负有责任的工作人员有主动采取措施,有效挽回损失、避免损失扩大,或者主动配合调查等情形的,可以依法从轻、减轻处分。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条:生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任,不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患:(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
来源:蓬安县应急管理局
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