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山西国宇建设集团有限公司中标山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目“11·5”高处坠落一般事故调查报告

2024年11月5日7时50分许，山西国宇建设集团有限公司中标山西王家岭煤业有限公司废旧锅炉房修缮总承包项目施工现场，发生一起高处坠落事故。事故造成一人死亡，直接经济损失103万元。

为查清事故原因，吸取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，保德县人民政府于2024年11月29日，成立了事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，

认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.施工单位基本情况

山西国宇建设集团有限公司成立于2012-06-01,法定代表人为高某洲，统一社会信用代码为91140100********90。国宇建设集团目前的经营状态为存续(在营、开业、在册)。企业证照齐全。

2.监理单位基本情况

山西煤炭建设监理咨询有限公司隶属晋能控股电力集团有限公司，统一社会信用代码91140000********6P，成立于1991年7月26日，法定代表人为陈某耀。

3.建设单位基本情况

山西王家岭煤业有限公司成立于2006年，2017年6月通过竣工验收，企业证照齐全。

（二）工程项目概况

2024年6月17日，山西王家岭煤业有限公司通过晋能控股集团山西工程咨询有限公司公开招标，中标单位为山西国宇建设集团有限公司。

（三）事故发生经过

2024年11月5日7时10分左右，山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮工程项目的施工人员孙某伟、杨某骞、张某祥、马某军(死者)从孙家沟镇牧塔村旭日阳光酒店出发，7点20分左右到达山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮改造施工现场，到达现场后孙某伟向项目安全员史某尚进行了报告，安全员史某尚对孙某伟、杨某骞、张某祥、马某军(死者)进行班前安全教育。班前安全教育结束后，史某尚去上厕所。孙某伟、张某祥、杨某骞和马某军(死者)穿戴好安全帽和安全绳开始作业，杨某骞和马某军(死者)爬上钢结构脚手架准备开始拆架，其中马某军(死者)在锅炉房北面的脚手架上补架眼，杨某骞在锅炉房东北角的脚手架上拆卸钢管，孙某伟在地面靠围栏位置装钢管，张某祥在地面收拾钢管扣件。在工作了30分钟左右，杨某骞听到动静，随即看见马某军坠落在脚手架旁边。

（四）死亡人员情况

死者：马某军，男，汉族，保德县冯家川乡武家沟村人，身份证号：14223319********11。

（五）直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失103万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

杨某骞从脚手架上下来看见马某军(死者)躺在地上脸部擦伤地上有血迹，后与张某祥、孙某伟将马某军(死者)抬到围栏边上，孙某伟又把自己的车开到围栏口，三人共同将马某军(死者)抬到车上去保德县人民医院急救。车辆行驶过程中，马某军(死者)躺在杨某骞腿上疼的挣扎不停，不受控制，期间孙某伟向马某军(死者)问了其家属的联系方式，随即孙某伟通知闫某东和马某军（死者）妻子赶快前往医院，到了韩家川村附近时马某军(死者)就没有反应了。大约2024年11月5日 8 时50分到了保德县人民医院急诊进行抢救，8时55分医院宣布临床死亡。

（二）司法鉴定情况

2024年11月25日，山西迪安法润司法鉴定所受保德县公安局孙家沟派出所委托对马某军进行尸表检验，分析死亡原因。经鉴定，被鉴定人马某军符合因高坠颅脑损伤合并胸部损伤死亡。

（三）善后情况

事故发生后，山西国宇建设集团有限公司项目总负责人闫某东积极处置善后工作，多次与死者家属协商后，达成协议，于2024年11月26日签定了赔偿协议，一次性支付事故赔偿金103万元。

（四）事故原因分析

通过调查询问、现场勘验检查，因事发地点无监控设备，修缮工程已完工，现场已不存在，无法还原当时搭架情况和拆架过程，通过对孙某伟、杨某骞、张某祥询问笔录和马某军（死者）的作业行为分析，事发时马某军（死者）擅自摘除安全绳进行走架行为，导致不慎失重或踩滑坠落经抢救无效死亡。

三、有关责任单位存在的主要问题及处理建议

（一）事故单位

山西国宇建设集团有限公司落实相关安全生产主体责任不到位；且与没有相关管理经验、未取得相关证件的闫某东签定授权委托书，委托其负责山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目所有相关事宜；开展安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理机制责任落实不到位；开展安全教育不到位；对现场管理存在漏洞，没有及时制止工人的违章操作。事故发生后未在规定时间向山西王家岭煤业有限公司及相关部门汇报，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一项。由保德县应急管理局对山西国宇建设集团有限公司作出处125万元罚款的行政处罚。

（二）监理单位

山西煤炭建设监理咨询有限公司，对施工单位的指导和管理不到位；未能对施工现场进行有效的监督。对事故发生负有监理责任，由保德县住房和城乡建设管理局代表保德县人民政府对其进行约谈。

（三）建设单位

山西王家岭煤业有限公司落实企业安全管理责任不到位；对建设项目安全隐患排查不彻底，未及时发现潜在的安全隐患；对施工现场管理不到位；未与施工单位、监理单位建立有效的信息沟通机制。对事故发生负有管理责任。

四、事故责任人员存在问题及处理建议

（一）事故中死亡免于追究责任人员（1人）

马某军，男，汉族，保德县冯家川乡武家沟村人，身份证号：14223319********11，在进行高处作业时，安全生产意识淡薄，擅自摘除安全绳进行走架行为，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）相关企业责任人员（8人）

闫某东，男，汉族，山西省忻州市保德县人，身份证号：142233198********2，山西国宇建设集团有限公司中标项目山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目项目总负责人，事故发生后未在规定时限内向相关部门汇报，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款，鉴于其在事故发生后积极开展救援、善后处置，主动配合调查，态度诚恳，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项。移交司法机关并由保德县应急管理局对其作出处上一年年收入75%罚款的行政处罚。

张某刚，男，汉族，山西省太原市万柏林区人，身份证号：14032119********33 ，山西国宇建设集团有限公司中标项目山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目项目经理，未及时排查生产安全事故隐患，施工现场管理不到位，安全教育不到位；反“三违”工作开展不力，未采取有效措施消除安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定。由保德县应急管理局处上一年年收入20%罚款的行政处罚；依据《建设工程安全生产管理条例》中华人民共和国国务院令第393号第五十八条，由保德县住房和城乡建设管理局责令停止执业3个月。

史某尚，男，汉族，，山西省太原市万柏林区人，身份证号：14220119********36，山西国宇建设集团有限公司中标项目山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目安全员，事故发生时，未在现场盯守高空作业，未及时制止施工人员的不安全行为，对工人的班前安全教育不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条第一项规定。由保德县应急管理局处上一年年收入30%罚款的行政处罚；依据《建设工程安全生产管理条例》中华人民共和国国务院令第393号第五十八条，由保德县住房和城乡建设管理局责令停止执业3个月。

张某林，男，汉族，山西省太原市小店区人，身份证号：14020319********31，山西煤炭建设监理咨询有限公司驻山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目的总监理工程师，对事故负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定。由保德县应急管理局处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

段某龙，男，汉族，山西省大同市人，身份证号：14020319********16，山西王家岭煤业有限公司董事长、总经理，作为安全生产第一责任人，对本企业安全生产工作全面负责，对事故发生负有主要领导责任。移交保德县纪律检查委员会作出处理。

周某平，男，满族，辽宁省抚顺市人，身份证号：21042319********56，山西王家岭煤业有限公司机电副矿长，作为项目负责人在施工过程中未对施工单位的安全管理工作进行有效监督，对事故发生负有主要领导责任。移交保德县纪律检查委员会作出处理。

张某功，男，汉族，山西省大同市人，身份证号：14021219********16，山西王家岭煤业有限公司机电部部长，作为在山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目中核心业务主管部门负责人，对施工单位的安全管理工作不到位，对事故发生负有重要管理责任。移交保德县纪律检查委员会作出处理。

杨某平，男，汉族，内蒙古乌兰察布市人，身份证号码15262719********30，山西王家岭煤业有限公司机电科科员，山西王家岭煤业有限公司锅炉房修缮总承包项目事故当天施工现场安全管理人员，对施工单位的监督检查工作不到位，对事故发生负重要责任。移交保德县纪律检查委员会作出处理。

五、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，举一反三，有效防止和减少安全事故的发生，提出以下防范措施和建议：

山西国宇建设集团有限公司要严格落实安全生产主体责任，要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法津法规，切实加强本单位安全生产管理，要确保施工现场安全设施符合国家标准规范的规定，建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患；加强安全教育培训，对从业人员的违章行为要及时进行制止和纠正。严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，及时如实报告事故。

山西煤炭建设监理咨询有限公司建立健全安全管理体系，制定和完善各项安全管理制度和操作规程，明确各级管理人员和操作人员的安全职责和义务，确保安全管理的全面覆盖和有效实施。同时，加强与其他单位的沟通和协作，形成有效的安全管理体系。

王家岭煤业有限公司要认真吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加大对各类违法、违章作业的查处力度，要建立常态化排查机制，加强安全风险的辨识，落实防范责任和措施，确保重大安全风险可防可控。

来源：保德县人民政府网